Блокада левой ножки пучка Гиса

30.07.2015

Согласно современным рекомендациям AHA и ESC проведение сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT) при ХСН наиболее эффективно у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Данное обстоятельство указало на целесообразность более детального рассмотрения диагностических критериев БЛНПГ.

В мире существует несколько критериев постановки диагноза БЛНПГ некоторые из них представлены в таблице 1. 

 

Таблица 1. Критерии диагноза БЛНПГ по данным разных источников

Параметр

ESC

AHA

Strauss

MADIT CRT

Длительность QRS (мс) ≥

≥120

≥120

≥130 у женщин
≥ 140 у мужчин

≥130

QS или rS в V1

Да

Да

Да

Да

Положительный зубец Т в V1

Да

Нет

Нет

Нет

Нормальный интервал внутреннего отклонения (ВО) R в V1-V2

Нет

Да

Нет

Нет

Интервал ВО R в V5 ≥ 60мс

Нет

Да

Нет

Нет

Интервал ВО  R в V6 ≥ 60мс

Да

Да

Нет

Нет

Интервал ВО R в I ≥ 60 мс

Да

Нет

Нет

Нет

Зазубренный/уплощенный зубец R в I, aVL и V5-V6

Нет

Да

Нет

Нет

Зазубрина в середине QRS в двух отведениях из: V1, V2, V5, V6, I, и aVL

Нет

Нет

Да

Нет

Допущение варианта R/S в V5-V6

Нет

Да

Да

Да

Отсутствие зубца q в V5-V6

Нет

Да

Нет

Да

Отсутствие зубца q в I ом отведении

Нет

Да

Нет

Нет

QS с положительным зубцом T в aVR

Да

Нет

Нет

Нет

Дискордантный зубец Т

Да

Да

Нет

Нет

Примечание: Внутреннее отклонение (ВО) – расстояние от начала QRS до вершины зубца R. ESC – критерии из книги ESC textbook 2006 года[1]; AHA – критерии американской ассоциации сердца[2]. Эти критерии использовались в ряде исследований по применению СРТ к примеру, в RAFT; MADIT CRT – критерии из исследования MADIT CRT[3]; Strauss – критерии предложенные Strauss и соавторами[4] (см текст).
По данным работы С.J.M. van Deursen[5] при использовании критериев ESC и AHA совпадение в постановке диагноза БЛНПГ наблюдается у 77% пациентов. Процент совпадений в данном диагнозе при сопоставлении критериев ESC или AHA с критериями использованными в исследовании MADIT CRT оказался еще ниже. (примеры ЭКГ рис 1).

Рисунок 1. Примеры ЭКГ. Адаптировано [5]. Опубликовано с разрешения K.Vernooy.

Комментарий: ЭКГ 1 – есть критерии БЛНПГ по всем определениям БЛНПГ из таблицы 1. 2 – нет всех критериев по правилам ESC и AHA, но есть по критериям Strauss и MADIT CRT. 3 – Есть критерии БЛНПГ только по критериям, используемым в исследование MADIT CRT.
Gis-f1.jpg

Так же в работе С.J. Deursen на основании анализа данных 95 пациентов с QRS ≥120мс, которым были имплантированы CRT, изучалась специфичность и чувствительность “предсказания” эффекта от СRТ при использовании 4 критериев постановки диагноза БЛНПГ. Положительным эффектом в исследование считалось уменьшение конечно-систолического объема (КСО)≥ 15% в течение 6 месяцев терапии. (см. табл 2).

Таблица 2. Чувствительность и специфичность “предсказания” уменьшения КСО на 15 и более % на фоне СRТ.

 


Чувствительность

Специфичность

ОР

ESC

64%

64%

3.225 (1.285–8.095)

AHA

55%

75%

3.7 (1.386–9.871)

Strauss

94%

43%

11.813 (3.359–41.544)

MADIT CRT

96%

14%

3.556 (0.741–17.069)

Примечание: ОР – относительный риск.

Как видно из таблицы наилучшее сочетание чувствительности и специфичности было у критериев, предложенных Strauss и соавторами. К результатам следует относиться с осторожностью, так как это только небольшое ретроспективное исследование, а также следует помнить, что оценивалось влияние не на прогноз, а на суррогатную точку (уменьшение КСО).

Давайте подробнее остановимся на критериях Strauss[4]. В работе D. Strauss и соавторов. на основании анализа компьютерной модели, данных электроанатомического картирования сердца у пациентов с широким комплексом QRS и анализа ряда РКИ было показано, что при использовании стандартных критериев БЛНПГ у трети пациентов диагноз выставляется ошибочно. Так данные эндокардиального картирования пациентов с диагнозом БЛНПГ подтверждают, что у трети из них истинной причиной расширения комплекса QRS является сочетание блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и выраженной гипертрофии ЛЖ.

Авторы предлагают использовать более жесткие критерии верификации БЛНПГ по длительности интервала QRS (более 140 мс у мужчин и более 130 мс у женщин), а также включающие наличие в отведениях V1 и V2 комплекса QRS с морфологией по типу QS или rS и наличие зазубрины R волны, свидетельствующей о поздней активации ЛЖ, хотя бы в двух отведениях из V1, V2, V5, V6, I, aVL. Необходимость введения новых критериев Strauss и соавт. объясняют тем, что при БЛНПГ импульс сначала распространяется по межжелудочковой перегородке (МЖП) от эндокарда правого желудочка к эндокарду ЛЖ, что занимает не менее 40 мс, далее в течение 50 мс волна деполяризации идет к миокарду задне-боковой стенки ЛЖ, и еще 40–50 мс занимает ее деполяризация. Это означает, что для диагноза полной БЛНПГ нужна граница интервала QRS не 120 мс, а 130–140 мс (по данным Strauss у женщин 130мс, у мужчин 140мс). Кроме того, важно наличие двойной зазубрины в боковых отведениях (V5, V6, I, aVL и/и в V1, V2,): первая из них характеризует переход возбуждения от перегородки до эндокарда боковой стенки ЛЖ, а вторая переход от эндокарда к эпикарду боковой стенки. Безусловно, подобное утверждение требует дальнейшего подтверждения в клинических исследованиях.

Таким образом, в настоящее время диагностические критерии БЛНПГ, предложенные Strauss[4], представляются как наиболее ценные, однако требуются дальнейшие исследования, на основании которых будут сформулированы окончательные и общепризнанные критерии БЛНПГ.

Мареев Ю.В., Даренский Д.И. 

Список литературы:

  1. L. AB., “The morphology of the electrocardiogram.,” in The ESC textbook of cardiovascular medicine. 1st ed. UK: Blackwell Publishing Ltd;, 2006, p. 1.
  2. B. Surawicz, R. Childers, B. J. Deal, and L. S. Gettes, “AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part III: Intraventricular Conduction Disturbances A Scientific Statement From the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, ,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 53, no. 11, pp. 976–981, 2009.
  3. W. Zareba, H. Klein, I. Cygankiewicz, W. J. Hall, S. McNitt, M. Brown, D. Cannom, J. P. Daubert, M. Eldar, M. R. Gold, J. J. Goldberger, I. Goldenberg, E. Lichstein, H. Pitschner, M. Rashtian, S. Solomon, S. Viskin, P. Wang, and A. J. Moss, “Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT),” Circulation, vol. 123, no. 10, pp. 1061–1072, 2011.
  4. D. G. Strauss, R. H. Selvester, and G. S. Wagner, “Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy.,” Am. J. Cardiol., vol. 107, no. 6, pp. 927–934, 2011.
  5. [5] C. J. M. Van Deursen, Y. Blaauw, M. I. Witjens, L. Debie, L. Wecke, H. J. G. M. Crijns, F. W. Prinzen, and K. Vernooy, “The value of the 12-lead ECG for evaluation and optimization of cardiac resynchronization therapy in daily clinical practice,” J. Electrocardiol., vol. 47, no. 2, pp. 202–211, 2014.

Возврат к списку новостей