10.10 2016

Исследование DANISH

новые данные, которые заставляют пересмотреть показания к имплантации ИКД у пациентов с не ишемическим поражением миокарда

Введение/обоснование исследования: в современных рекомендациях постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам с ХСН II-III ФК с ФВЛЖ ≤ 35% не зависимо от этиологии поражения миокарда. В Европейских и Российских Рекомендациях показание к профилактической постановке ИКД у больных с ХСН и сниженной ФВЛЖ имели класс I A для ишемической и I B для не ишемической этиологии, а в Американских вообще I A в независимости от этиологии. При этом реальная доказательная база применения ИКД у пациентов с не ишемическим поражением миокарда гораздо меньше чем у пациентов с ИБС. В исследование MADIT II эти пациенты не включались, в исследование SCDHF были пациенты как с ишемическим, так и не ишемическим поражением миокарда. Основное исследование DEFINITE, в которое включались только пациенты с не ишемическим поражением миокарда, не выявило разницы в риске общей смерти между группами ИКД и медикаментозного лечения, но по результатам вторичных точек (риск аритмической смерти) постановка ИКД была рекомендована и больным с ХCН не ишемической этиологии. При этом с момента проведения исследований по применению ИКД произошло существенное улучшение проводимой медикаментозной терапии, что по правилам доказательной медицины требует переоценку эффективности методов предотвращения ВСС у больных с ХСН и низкой ФВ на фоне ОПТИМАЛЬНОГО для 2016 г лечения [1]. Также в последние 10-15 лет в широкую практику вошла сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) – имплантация биветрикулярных ЭКС у пациентов с ХСН с сниженной ФВЛЖ и широким QRS. При этом используется СРТ как в сочетание с ИКД (СРТ-Д) так и без этой функции (СРТ). Иными словами, необходимо оценить насколько эффективным окажется использование ИКД, на фоне проводимой БВЭКС.

Данные исследования

Материалы и методы:В исследование было включено 1116 пациентов с систолической ХСН II-III ФК по NYHA (и IV при наличии показаний к СРТ) имеющих ФВЛЖ ≤ 35% и не имеющих ИБС (в 97% подтверждено при коронарографии)[2]. Все пациенты получали оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ). При этом больным, имеющим показаниями к СРТ проводилась имплантации СРТД в группе лечения и СРТ в группе контроля. Фактически пациенты были разделены на две группы: сравнение СРТД и СРТ у пациентов (n = 645), имеющих показания к СРТ и сравнение ИКД и ОМТ у пациентов не имеющих показаний к СРТ (n = 471).

Первичная конечная точка: Смерть от всех причин
Вторичные конечные точки: внезапная сердечна смерть и сердечно-сосудистая смерть.
Время наблюдения: 67,6 месяцев. (5,6 года)

Результаты:

Первичная Конечная точка (смерть от всех причин): наступила у 120 пациентов в группе ИКД (21.6%) и у 131 (23.4%) пациентов в группе контроля (P = 0.28).

Вторичные конечные точки: CC смерть наступила у 77 пациентов (13.8%) в группе ИКД и у 95 пациентов (17.0%) в группе ОМТ (p = 0.1); ВСС наступила у 24 пациентов (4.3%) в группе ИКД и у 46 пациентов (8.2%) в группе контроля. (ОР 0.50; 95% ДИ, 0.31 - 0.82; P = 0.005).

Заключение исследования: Имплантация ИКД с целью первичной профилактики ХСН у пациентов с симптоматичной ХСН, вызванной не ИБС не ассоциируется со снижением риска смерти от всех причин (и СС смерти) у пациентов, получающих современное лечение ХСН. (ClinicalTrials.gov number NCT00542945.)

Обсуждение

Таким образом, проверка, казалось бы, не вызывающей сомнения гипотезы не подтвердила целесообразности применения ИКД у больных с систолической ХСН не ишемической этиологии. Причём не было различий в имплантации ИКД per se или использования СРТ-Д против СРТ (р=0,73). Но, как и ожидалось, имплантация ИКД позволила снизить риск ВСС, хотя только у 64 пациентов (11.5%) были зарегистрированы срабатывания устройств (шоки*), прервавшие пароксизмы ЖТ/ФЖ, что позволяет констатировать умеренный риск ВСС у обследованной группы больных. Вызывает вопрос как следует относиться к данным субанализа показавшего, что у пациентов моложе 59 лет применение ИКД уменьшало риск смерти от всех причин (значение P на взаимодействие = 0.009). С одной стороны, следует всегда с осторожностью относиться к данным субанализов. Так к примеру, недавний мета-анализ исследований по применению ИКД (включались пациенты как с ИБС так без ИБС, в том числе результаты исследования DEFINITE) наоборот показал, что ИКД снижает риск смерти пожилых пациентов [3]. С другой стороны, можно теоретически предполагать, что пожилые пациенты имеют больше сопутствующих заболеваний, что увеличивает риск смерти, не связанной с ХСН или декомпенсацией ХСН обусловленной этими заболеваниями, в связи с чем ВСС вносит меньший вклад в риск смерти таких пациентов. Так при анализе влияния сопутствующих заболеваний на эффект ИКД было показано, что эффект от ИКД тем ниже, чем больше у пациента сопутствующих заболеваний[4].

Безусловно исследование DANISH будет еще долго обсуждаться. Также нас ждут новые исследования по применению ИКД. В том числе сейчас проводятся исследования по оценки возможностей параметров ЭКГ, МРТ, сцинтиграфии в определение пациентов имеющих высокий риск ВСС[5], [6] [7][8]. Также в ходе конгресса профессор Сhristophe Leclercq объявил, что европейское общество электрофизиологов (EHRA) в этом году запустит исследование RESET SCD целью которого будет сравнить применение ИКД в сравнение с ОМТ у пациентов с ХСН со сниженной ФВЛЖ вызванной ИБС.

Примечание: *Количество эпизодов ЖТ и ФЖ, потребовавших терапии ИКД, было больше указанного числа, так как часть пароксизмов купировалась не с помощью шоков, а протоколами сверхчастой стимуляции. Следует также помнить, что не каждая ЖТ, пролеченная с помощью ИКД, потенциально летальна. Более того, количество ЖТ при которых срабатывает ИКД напрямую зависит от запрограммированного врачами протокола детекции и терапии аритмий[9].

Ссылки

  • [1] В. Ю. Мареев, Ю В; Мареев, “Методы профилактики внезапной сердечной смерти при хронической сердечной недостаточности,” Кардиология, no. 9, pp. 72–83, 2015.
  • [2] L. Køber, J. J. Thune, J. C. Nielsen, J. Haarbo, L. Videbæk, E. Korup, G. Jensen, P. Hildebrandt, F. H. Steffensen, N. E. Bruun, H. Eiskjær, A. Brandes, A. M. Thøgersen, F. Gustafsson, K. Egstrup, R. Videbæk, C. Hassager, J. H. Svendsen, D. E. Høfsten, C. Torp-Pedersen, and S. Pehrson, “Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure,” N. Engl. J. Med., p. NEJMoa1608029, Aug. 2016.
  • [3] P. Santangeli, L. Di Biase, A. Dello Russo, M. Casella, S. Bartoletti, P. Santarelli, G. Pelargonio, and A. Natale, “Meta-analysis: age and effectiveness of prophylactic implantable cardioverter-defibrillators.,” Ann. Intern. Med., vol. 153, no. 9, pp. 592–9, Nov. 2010.
  • [4] B. A. Steinberg, S. M. Al-Khatib, R. Edwards, J. Han, G. H. Bardy, J. T. Bigger, A. E. Buxton, A. J. Moss, K. L. Lee, R. Steinman, P. Dorian, A. Hallstrom, R. Cappato, A. H. Kadish, P. J. Kudenchuk, D. B. Mark, L. Y. T. Inoue, and G. D. Sanders, “Outcomes of implantable cardioverter-defibrillator use in patients with comorbidities: Results from a combined analysis of 4 randomized clinical trials,” JACC Hear. Fail., vol. 2, no. 6, pp. 623–629, 2014.
  • [5] P. A. Scott, J. A. Rosengarten, N. P. Curzen, and J. M. Morgan, “Late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance imaging for the prediction of ventricular tachyarrhythmic events: a meta-analysis.,” Eur. J. Heart Fail., vol. 15, no. 9, pp. 1019–27, Sep. 2013.
  • [6] D. Wolinsky, R. Hendel, M. Cerqueira, M. Gold, J. Narula, J. Singh, L. Shaw, G. Thomas, O. Wazni, and C. Farnum, “The Role of I-123 Metaiodobenzylguanidine Imaging in Management of Patients With Heart Failure.,” Am. J. Cardiol., vol. 116 Suppl, pp. S1-9, Oct. 2015.
  • [7] H. V Huikuri, D. V Exner, K. M. Kavanagh, S. G. Aggarwal, L. B. Mitchell, M. D. Messier, D. Becker, R. S. Sheldon, and P.-E. Bloch Thomsen, “Attenuated recovery of heart rate turbulence early after myocardial infarction identifies patients at high risk for fatal or near-fatal arrhythmic events.,” Heart Rhythm, vol. 7, no. 2, pp. 229–35, Jan. 2010.
  • [8] “Efficacy of Implantable Defibrillator Therapy After a Myocardial Infarction - Full Text View - ClinicalTrials.gov.” [Online]. Available: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00673842. [Accessed: 01-Mar-2016].
  • [9] P. a. Scott, J. Silberbauer, T. a. McDonagh, and F. D. Murgatroyd, “Impact of prolonged implantable cardioverter-defibrillator arrhythmia detection times on outcomes: A meta-analysis,” Hear. Rhythm, vol. 11, no. 5, pp. 828–35, 2014.

Презентации с конгресса http://congress365.escardio.org/Presentation/142580#.V9E1PPnhDrc

Все новости