Результаты исследования SPRINT

25.04.2016

Надо ли снижать систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст. у пациентов с артериальной гипертонией без сахарного диабета и инсульта в анамнезе.

Введение

Вопрос о целевых цифрах снижения систолического артериального давления (САД) до настоящего времени остаётся открытым. Обсервационные исследования показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) начинает увеличиваться при САД > 115 мм.рт.ст1. При этом согласно рекомендациям234 целевыми цифрами снижения считается САД < 140 мм.рт.ст. Эффективность большего снижения САД у пациентов с сахарным диабетом 2 типа была проверена в исследование Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (n = 4733)5. В исследование не было выявлено разницы в количестве ССО между группами целевого САД < 120 мм.рт.ст. и САД < 140 мм.рт.ст, но при этом у пациентов в группе САД < 120 мм.рт.ст. отмечался достоверно более низкий риск инсультов. В исследование Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial (SPS3) (n = 3020)6 у пациентов с лакунарным инсультом в подкорковых структурах не было выявлено разницы в риске возникновения ССО, повторных инсультов между группами целевого САД < 130 мм.рт.ст. и целевого САД 130-149 мм.рт.ст. В исследовании “Tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension” (Cardio-Sis) (n = 1111) у пациентов без диабета (9% имели инсульт/ТИА в анамнезе) было выявлено, что у пациентов с целевым АД < 130 мм.рт.ст. был меньше риск ССО, чем у пациентов с целевым АД < 140 мм.рт.ст. (4.8% против 9.4%, p=0.003).7

Целью исследования

Systolic Blood Pressure Intervention (SPRINT8 явилось сравнить риск ССО у пациентов с целевым снижением САД < 120 мм.рт.ст. и САД < 140 мм.рт.ст.

Методы

В исследование было включено 9 361 пациентов с исходным САД ≥ 130 мм.рт.ст. и высоким сердечно-сосудистым риском, но без сахарного диабета и инсульта в анамнезе. Пациенты были рандомизированы на группу активного ведения (целевое САД < 120 мм.рт.ст.) и группу стандартного ведения (целевое САД ≤ 140 мм.рт.ст.) Первичная конечная точка: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС), не приведший к ОИМ, инсульт, острая декомпенсация сердечной недостаточности или смерть от сердечно-сосудистых причин.

Результат

Уровень САД в группах значимо отличался между группами на протяжении всей продолжительности наблюдения (рисунок 1). Через год после рандомизации среднее САД в группе активного лечения составило 121,4 мм.рт.ст., а в группе стандартного ведения 136,2 мм.рт.ст. Среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) было 68,7 мм.рт.ст. в группе активного ведения и 76,3 мм.рт.ст. в группе стандартного ведения. Среднее количество препаратов для снижения АД составляло 2.8 в группе активного ведения и 1.8 в группе стандартного ведения.

Рисунок 1. САД в группах стандартного ведения и САД < 120 мм.рт.ст.
Рисунок 1

Среднее время наблюдения составило 3,26 года. Исследование было закончено досрочно в связи с значимым более низким риском наступления первичной конечной точки в группе активного лечения - 243 (1.65% в год) в сравнение с группой контроля - 319 (2.19% в год); относительный риск (ОР) 0.75; 95% ДИ 0.64 to 0.89; P<0.001). Риск смерти от всех причин был также ниже в группе активного лечения: 155 смертей против 210 (ОР 0.73; 95% ДИ 0.60 to 0.90; P=0.003). Также в группе интенсивного снижения АД был ниже риск ХСН (0.41% в год против 0.67% в год (ОР 0.62; 95% ДИ 0.45-0.84; p 0.002)). 

Рисунок 2. Риск наступления первичной конечной точки

Рисунок 2

Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) (англ. number needed to treat) для предотвращения одного из событий, входящих в первичную конечную точку, составило 61 человек, а ЧБНЛ для предотвращения одной смерти составило 90 человек.

Что касается серьезных нежелательных явлений, то при учете всех событий разницы между группами обнаружено не было: у 38.3% пациентов в группе активного лечения и у 37.1% пациентов группы стандартного лечения (ОР 1.04, p = 0.25). Но при тщательном анализе было обнаружено, что в группе активного лечения было немного больше эпизодов гипотонии (110 против 66, p= 0.001), хотя отличия в числе синкопальных состояний были на грани достоверности (107 против 80 p = 0.05) и не сопровождались, увеличением количества падений, приведших к повреждениям, требующем оказания медицинской помощи. Также в группе интенсивного снижения АД было незначительно больше серьезных нарушений электролитного обмена (144 против 107, p = 0.02).

Также в исследование наблюдалось увеличение количества острых нарушений функции почек на фоне интенсивного снижения АД (193 против 117, p < 0.001), в связи с чем был проведен отдельный анализ долгосрочного влияния двух тактик целевых АД на функцию почек. Анализ пациентов, имеющих исходно хроническую болезнь почек (ХБП), показал, что количество пациентов, у которых отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ≥ 50% в ходе исследования статистически не различается между группами. В то время как анализ пациентов, не имеющих исходно ХБП показал, что снижение СКФ ≥ 30% процентов до значений ниже 60 мл/мин/1.73² происходил чаще в группе активного лечения. (1.21% в год в сравнение с 0.35% в год). Важно отметить, что системный анализ исследований проведенный в 2013 году, показал, что интенсивное снижение АД ни только не ухудшает функцию почек, но и способно уменьшать прогрессирование ХБП у пациентов с исходными нарушениями функции почек9

Заключение

У пациентов высокого СС риска без сахарного диабета снижение САД ниже 120 мм.рт.ст. приводит к выраженному снижению риска ССО и риска смерти от всех причин, но сопровождается умеренным повышением риска побочных эффектов. Результаты полностью соответствуют данным системного мета-анализа о предпочтительном снижении САД до уровня 120-129 мм рт ст, против 130 – 139 мм рт ст10.

При этом следует отметить, что предыдущие исследования также показали или статистическое достоверное преимущество интенсивного снижения АД над менее интенсивным или тенденцию к снижению риска ССО11 при этом мета-анализ этих исследований показал, что интенсивное снижение АД снижает риск ССО на 14% [95% CI 4–22]), инфаркта миокарда на 13% [0–24], Инсульта на 22% [10–32], альбуминурии на 10%12.

Исследование на эту тему

В настоящее время еще одно исследование ESH-CHL Stroke in Hypertension Optimal Medical Treatment (ESH-CHL-SHOT), в котором планируется набрать 7500 пациентов в возрасте 65 лет и старше с гипертонической болезнью и инсультом или транзиторной ишемической атакой давностью 1- 6 месяца до момента включения в исследование. Планируется оценка трех вариантов целевого снижения САД: 135-145 мм.рт.ст; 135-125 мм.рт.ст.; > 125 мм.рт.ст. После досрочного завершения исследования SPIRIT комитет по мониторированию и безопасности исследования ESH-CHL-SHOT обсуждал целесообразность продолжения исследования13. Было принято решение о том, что исследование необходимо продолжать, так как в исследование SPIRIT не входили пациенты с инсультом в анамнезе, а также было относительно много серьёзных нежелательных явлений, и получение дополнительной информации о количестве подобных реакции представляется крайне важным при более длительном наблюдении, чем в исследование SPIRIT.

Снижение САД у пожилых пациентов: В европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертонии 2013 года2 указано, что у пожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт.ст. можно поддерживать уровень САД в пределах 140-150 мм рт.ст, а не проводить его снижение ниже 140/90 мм.рт.ст. В исследование SPIRIT средний возраст пациентов составлял 67,9 лет и 2 636 пациентов имели возраст ≥ 75 лет. При этом по данным проведенного субанализа снижение САД ниже 120 мм.рт.ст. уменьшало риск комбинированной первичной точки у этих пациентов. Результаты проводящегося исследования ESH-CHL-SHOT должны предоставить дополнительные данные о оптимальных целевых цифрах САД у таких пациентов.

Список литературы

  1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-1913. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12493255. Accessed February 2, 2015.

  2.  Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Blood Press. 2014;23(1):3-16. doi:10.3109/08037051.2014.868629.

  3. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.

  4. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: A scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. J Am Soc Hypertens. 2015;9(6):453-498. doi:10.1016/j.jash.2015.03.002.

  5. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-1585. doi:10.1056/NEJMoa1001286.

  6. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet (London, England). 2013;382(9891):507-515. doi:10.1016/S0140-6736(13)60852-1.

  7. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet (London, England). 2009;374(9689):525-533. doi:10.1016/S0140-6736(09)61340-4.

  8. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373(22):2103-2116. doi:10.1056/NEJMoa1511939.

  9. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. 2013;185(11):949-957. doi:10.1503/cmaj.121468.

  10. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 2. Effects at different baseline and achieved blood pressure levels--overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens. 2014;32(12):2296-2304. doi:10.1097/HJH.0000000000000379.

  11. Perkovic V, Rodgers A. Redefining Blood-Pressure Targets - SPRINT Starts the Marathon. N Engl J Med. 2015;373(22):2175-2178. doi:10.1056/NEJMe1513301.

  12. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-443. doi:10.1016/S0140-6736(15)00805-3.

  13.   Zanchetti A, Liu L, Mancia G, et al. Continuation of the ESH-CHL-SHOT trial after publication of the SPRINT: rationale for further study on blood pressure targets of antihypertensive treatment after stroke. J Hypertens. 2016;34(3):393-396. doi:10.1097/HJH.0000000000000853.


Авторы: Мареев Ю.В., Кириллова М.Ю., Мареев В.Ю.


Возврат к списку новостей