Всем хорошо известен плацебо эффект – пациенту становится лучше от самого факта приема лекарства или проведенной процедуры, а не от лечебного эффекта препарата или операции. При этом ряд работ показало, что плацебо эффект более инвазивных воздействии выше чем приема препаратов per os[1]. Более того, в истории хирургии есть ряд случаев, когда до проведения контролируемого исследования с использованием имитации процедуры в практики использовались достаточно странные процедуры. Пожалуй, лучший пример описан в книге по статистике Стентона Гланца[2]. В 30-50-е годы появилась идея проводить операции по перевязке внутренней грудной артерии в расчете, что это приведет к перераспределению кровотока в пользу коронарных артерий[2]. В первых работах в контрольной группе процедура не проводилось. Результаты показали, что операция снижает выраженность стенокардии. В последующем было проведено рандомизированное, двойное слепое исследование, в котором все исследуемые были в операционной и только оперирующий хирург знал проводилась ли перевязка или ее имитация. Это исследование показало, что выраженность стенокардии уменьшается в одинаковой степени как в случае настоящей операции, так и ее имитации[3].

  Целью исследования, действительно, была оценка клинической эффективности, а не прогноза пациентов. Расчет количества пациентов проводился на основании того, что в группе стентирования продолжительность нагрузочного теста увеличится как минимум на 30 секунд по сравнению с контрольной группой. (к примеру, применение антиангинальных препаратов увеличивает время нагрузки на 58-60 секунд[4][5]). Если бы ожидание оправдалось, набранного количества пациентов было бы достаточно, чтобы показать преимущество стентирования над контролем.
Что касается влияния на прогноз, то не стоит забывать, что по данным эпохального исследования COURAGE проведение стентирования не снижает ни риска смерти от всех причин, ни риск развития ОИМ. При этом разницы не было и по данным исходного 4.6 летнего наблюдения[6], так и по данным последующего отдаленного наблюдения[7]*. Более того, в исследовании FAME 2, в котором сравнивались медикаментозная терапия с проведением стентирования только функционально значимых стенозов по данным фракционного резерва миокарда, стентирование достоверно снижало риск повторных экстренных стентирований (4.3% против 17.2%; P<0.001), но не ОИМ и смерти от всех причин (8.3% против 10.4%; P=0.28)[8].

  Отсутствие эффекта стентирования у пациентов с умеренной стенокардией на риск смерти в тех работах объясняется относительно благоприятным прогнозом (риск смерти 3.6% в течение 3х лет по данным FAME 2). Также и тем фактом, что стентирование убирает локальный стеноз, в то время как атеросклероз поражает весь сосуд. По статистике атеросклеротические бляшки малого и среднего размера чаще приводят к ОИМ, чем бляшки, значимо суживающие просвет [9]–[11]. Существует ряд объяснений последнего [12]:

• Количество бляшек среднего и малого размера больше чем гемодинамически значимых.
• Бляшки среднего и малого размера имеют больший размер липидного ядра и меньшую толщину фиброзной покрышки, а значит у них выше риск разрыва
• По закону Лапласа повреждающие действие высокого давления проявляется в большей степени при большем диаметре сосуда, а значит при меньшем размере бляшки.
• Коллатерали образуются только тогда, когда бляшка становится гемодинамически значимой.

Следует отметить, что субанализ COURAGE показал, что стентирование было эффективней медикаментозной терапии у пациентов с значимой зоной ишемии по данным стресс-тестов [13]. В настоящее время проводится крупное исследование ISHEMIA (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01471522), целью которого проверить верность этого наблюдения.

  Во время стентирования происходит одномоментная ликвидация стеноза, а значит можно рассчитывать на быстрый эффект от стентирования. Более того, по данным того же COURAGE пациенты в группе стентирования имели меньшую выраженность стенокардии через 3 месяца и этот эффект исчезал входе 3х летнего наблюдения.

  Следует помнить, что ORBITA — это первое исследование, в котором использовали имитацию стентирования, но не первое, в котором стентирование не выиграло у медикаментозной терапии в коррекции симптомов. В 2004 году было опубликовано небольшое исследование (101 пациент)[14], в котором пациенты со стенокардией напряжения I-III класса, подтвержденной по данным нагрузочного теста (стресс-Эхокг или сцинтиграфия), и наличием стеноза ≥ 75% в одной из коронарных артерий по данным ангиографии (пациенты с стенозами ствола и проксимальной части передней нисходящей артерии исключались из работы) были рандомизированы на группу проведения стентирования и группу физических тренировок. Время наблюдения в работе составило 12 месяцев. По данным работы, через год в группе физических тренировок отмечалось лучшая переносимость физических нагрузок и меньшее количество ишемических событий и необходимости проведения стентирования. Основными ограничениями работы был ее маленький размер и тот факт, что использовались голометалические стенты.