В начале 2015 года вышло два обзора[1][2] по применению дигоксина у пациентов с фибрилляцией предсердий и/или ХСН, показавших, что выживаемость пациентов, принимающих дигоксин, ниже чем тех, кто не принимает его. В конце весны и начале лета на европейском конгрессе кардиологов выходят работы показывающие нейтральный эффект дигоксина на риск смерти. В заметке мы обсудим эти работы.

Оба обзора, показавшие, что применение дигоксина увеличивает риск смерти, в основном базируются на обсервационных исследованиях, то есть исследованиях, где сравнивались пациенты, которым был назначен и которым не был назначен дигоксин. Следует помнить, что дигоксин чаще назначается более тяжёлым пациентам, а значит в обсервационных исследованиях группа дигоксина может (и должна) иметь прогноз хуже, чем пациенты, не получающие дигоксин. Как правило это связано не с риском побочных эффектов дигоксина, а из-за более тяжёлого клинического состояния пациентов.

Мы уже ранее писали о двух post-hoc анализах (post-hoc – постфактум – дополнительный анализ (не входящий в основную цель исследования) данных полученных входе исследования) исследования AFFIRM - в первом было показано, что применение дигоксина увеличивает риск смерти, а во втором был показан нейтральный эффект дигоксина на риск смерти. Разумеется, авторы проводили статистическую обработку данных с целью учесть разницу между группами, но любая статистическая обработка имеет ограничения. При этом в первом пост hoc-анализе[3] использовался временно-зависимый индикатор (time-dependent treatment indicator)[4], который удобен когда, изменение в терапии по ходу наблюдения происходит случайным образом. Во втором анализе[5] использовался метод отбора подобного по коэффициенту склонности (Propensity of score matching)[6], позволяющий сбалансировать между группами клинико-инструментальные характеристики, что важно, когда назначение препарата зависит от тяжести состояния пациентов. http://medic.ossn.ru/blog/prof_mareev/digoxin-more-than-200-years-is-in-the-arsenal-of-doctors-and-periods-o.php

Работа, доложенная на конгрессе HFA это когортное исследование (8871 пациентов). По данным исследования риск смерти пациентов, принимающих дигоксин был выше, чем не принимающих независимо от наличия ХСН. Авторы сделали дополнительный анализ, в котором разделили пациентов в зависимости от возраста (старше и младше 75 лет) – по данным последнего анализа, как в группе младше 75 лет, так и в группе старше 75 лет не было связи между применением дигоксина и риском смерти. Многофакторные анализы также не показали независимого влияния дигоксина на риск смерти. В дискуссии на конгрессе M.Gheorgiade отметил, что данные единственного крупного исследования по применению дигоксина у пациентов ХСН так же подтверждают отсутствие отрицательного эффекта применения дигоксина на риск смерти[7]. Так же M.Gheorgiade высказал мысль, что данные исследования DIG показывают, что при подборе дозы дигоксина надо, прежде всего, ориентироваться на концентрацию дигоксина в крови [8] (менее 1-1.1 нг/мл), а не на достигнутую ЧСС, как принято в настоящее время в США[9].

На конгрессе британской ассоциации кардиологов был доложен новый мета-анализ по применению дигоксина у пациентов с ХСН[10]. Мета-анализ показал, что по данным рандомизированных исследований применение дигоксина не увеличивает риска смерти. Что касается обсервационных исследований то в них пациенты, получающие дигоксин были старше (на 2.4 года 95% LB 1,3-3,5) имели более низкое значение ФВЛЖ (33% против 42%) и у них чаще ХСН сочеталась с сахарным диабетом чем у пациентов, не получающих дигоксин. Применение статистической обработки данных с целью учета разницы между группами уменьшало влияние дигоксина на риск смерти. Мета-регрессия показала связь между погрешностями в исследованиях (bias) и повышением риска смерти на фоне дигоксина. В связи с этим авторы поставили под сомнение отрицательное влияние дигоксина на прогноз указав, что необходимо проведение рандомизированных исследований для определения роли дигоксина в лечение пациентов с ХСН, причём как при синусовом ритме, так и, особенно, при фибрилляции предсердий.