Новости Heart failure Association of European Society of Cardiology 2013

19.10.2016

Очередной Конгресс Ассоциации по Сердечной Недостаточности Европейского Общества Кардиологов проходил в Лиссабоне как всегда в последней декаде мая 2013. В настоящем сообщении мы суммировали основные новости с этого конгресса, которые представляют реальный интерес для практикующих терапевтов и кардиологов.

Важными моментами на прошедшем конгрессе являются данные исследования Q-SIMBIO, показавшего, что добавление к терапии Коэнзима Q10 (КоQ10) увеличивает выживаемость больных с ХСН.

Дополнительный анализ исследования WARCEF возвращает дискуссию по поводу необходимости назначения варфарина у пациентов с систолической дисфункцией и ХСН при и сохраняющемся синусовом ритме.

Так же на конгрессе представлена новая система обхода ЛЖ, не требующая для имплантации торакотомии. Эта система способная помочь в лечение тяжелых пациентов с ХСН, которые из-за тяжести состояния не перенесут имплантации полноценного искусственного ЛЖ (CircuLite Synergy system).

Исследование LevoRep Study, первое за долгое время исследование по применению положительного инотропного средства (левосимендана) у амбулаторных пациентов.

ACCESS-EU study демонстрирует перспективность лечения митральной недостаточности путем эндоваскулярной имплантации клипсы митрального клапана.

Исследование CASTLE AF ставит вопрос об перспективах использования РЧА ФП у пациентов с ХСН.

Небольшое исследование по контролю за количеством соли в диете пациентов с ХСН показывает, что нет необходимости в резком ограничение количества соли у пациентов с ХСН.

Так же анализ исследования PARADIGMA HF показало, что только один из 6 пациентов с ХСН не имеет нарушений углеводного обмена, что показывает важность диагностического скрининга диабета у пациентов с ХСН.

Q-SYMBIO

В исследование Q-SYMBIO было рандомизировано 420 пациентов с тяжелой ХСН (III – IV ФК) на прием Коэнзима Q10 (КоQ10) или плацебо, в течение длительного времени (в среднем 48 месяцев). Первичная конечная точка оценивала время до первого большого сердечно-сосудистого события (ССС) в которое входили: госпитализация из-за ХСН, СС смерть, трансплантация сердца или имплантация искусственного левого желудочка.

В группе КоQ10 достоверно снижается риск первичной конечной точки. Так количество событий было 29 (14%) в группе КоQ10 против 55 (25%) в группе плацебо. (Относительный риск = 2,0; p=0.003). В группе КоQ10 был так же достоверно ниже риск общей смерти. Так в группе КоQ10 было 18 смертей (9%) против 36 смертей (17%) в группе плацебо (Относительный риск =2.1; p=0.01).

КоQ10 содержится в пище включающий красное мясо, растения и рыбу, но его уровень недостаточный для пациентов с ХСН.

Ограничение: Небольшой размер исследования по мнению ряда экспертов не позволяет делать окончательных выводов о эффективности КоQ10 в лечение пациентов с ХСН.

Одновременно (23.05.2013) было опубликованы результаты проспективного сравнительного исследования по применению комбинации КоQ10 с селеном (n=222) в сравнении с контролем (n=221) у больных с ХСН. В результате 48 месячного лечения риск смерти или СС госпитализаций снижался на 55% (р=0,02), что полностью подтверждает результаты исследования Q-SYMBYO.

Требуется подробный критический анализ этих исследований для уточнения места КоQ10 в терапии пациентов с ХСН.

Ссылки:

1. S.A. Mortensen, A. Kumar, P. Dolliner, et al.
The effect of Coenzyme Q10 on morbidity and mortality in chronic heart failure. Results from the Q-SYMBIO study. Abstract no 440

2. Alehagen U et al., International Journal of Cardiology available online 23 May 2013

Дополнительный анализ исследования WARCEF

Исследование WARCEF сравнило эффективность применения варфарина против аспирина у пациентов с систолической дисфункцией, синусовым ритмом и отсутствием стандартных показаний к назначению варфарина (мерцательная аритмия и тромбы в левом желудочке). Результаты основного исследования не выявили статистически значимой разницы меду варфарином и аспирином по влиянию на первичную конечную точку (смерть + инфаркты + тромбоэмболии). Правда и в этом случае применение варфарина практически вдвое снижало риск мозговых инсультов, правда за счет роста риска кровотечений.

В сделанном субанализе было показано, что назначение варфарина достоверно снижает комбинированную конечную точку (смерть или ишемический инсульт или внутричерепное кровоизлияние) у пациентов моложе 60 лет при этом отмечалось достоверное снижение, как риска смерти (15.6% против 19.9%) так и риска ишемического инсульта (2.4% против 5,4%) без повышения риска внутричерепного кровотечения.

Ссылка: http://www.cardiovalens.com/news/newsdisplay.asp?newsid=22395

Таким образом, вопрос о целесообразности антикоагулянтной терапии при ХСН с сохраняющимся синусовым ритмом и отсутствием внутрисердечных тромбов у больных моложе 60 лет остается открытым и скорее свидетельствует в пользу применения ОАКГ.

CircuLite Synergy system

CircuLite Synergy system – это новое устройство обеспечивающее обход левого желудочка (то что в РФ называется «дополнительный» или «искусственный ЛЖ». Это устройство способно заменить имплантируемый операционным путем искусственный левый желудочек. Новое устройство может быть применено методом малоинвазивной миниторакотомии. Само устройство размером с пальчиковую батарейку (АА) устанавливается под ключицу и соединяет подключичную артерию с левым предсердием. В итоге часть крови из левого предсердия поступает (под влиянием дополнительной помпы) сначала в подключичную артерию, а оттуда в аорту, разгружая ЛЖ.

На конгрессе были доложены результаты использования устройств у 26 пациентов. При использование устройства минутный объем сердца (МОС) увеличилось с 3.9 л/мин до 4.9 л/мин через три месяца после имплантации. (p < 0.001) и давление заклинивания легочных артерии (ДЗЛК) уменьшилось с 28 мм.рт.ст до 18 мм.рт.ст. (P<0.001).
При этом дистанция по данным 6 минутного теста ходьбы увеличилась с 292м до 412м(p<0.001).

Примечание: устройство получило CE Mark одобрение (разрешение) к применению в Европе в сентябре 2012 года.

Источник: B. Meyns, F. Rega, A. Barbone, et al. New Treatment Option For INTERMACS>4 Heart Failure Patients: CircuLite SYNERGY System.



Cистема SYNERGY. Взято c escardio.org


LevoRep Study

Первое за долгое время (после неудачной попытки доказать преимущества левосимендана над добутамином в исследовании SURVIVE) исследование по применению положительного инотропного средства (левосимендана) у амбулаторных пациентов с ХСН.

Препарат увеличивает сродство кальция c тропонином С за счет чего усиливается сокращение миокарда, что позволило наименовать препараты с подобным механизмом действия как сенсибилизаторы кальция.

LevoRep многоцентровое исследование включившее 120 пациентов с тяжелой ХСН рандомизированных на группу левосимендана (внутривенное капельное введение два раза в неделю по 2 мкг/кг/мин в течение 6 часов) и группу контроля. Исследование длилось 6 недель.

Первичная конечная точка (функциональный класс и качество жизни) достоверно не отличался в группах контроля и левосимендана, но вторичная конечная точка (количество пациентов у которых не случилось смерти или госпитализации из-за ХСН) уменьшилась на 50% в группе левосимендана. Правда при очень малом числе конечных точек к этим результатам нужно относиться с осторожностью.

Ссылка: http://www.eurekalert.org/pub_releases/2013-05/esoc-lie052313.php

ACCESS-EU study

MitraClip (или клипса на створки митрального клапана) - первый эндоваскулярный метод коррекции митральной недостаточности основанный на соединение створок митрального клапана.

Access-EU многоцентровое, проспективное, но не рандомизированное и не контролируемое исследование включившее 567 пациентов из 14 центров.
Для анализа доложенного HFA – ESC 2013 года проанализировано результаты лечения 393 пациентов, которым был имплантирован MitraClip при функциональной митральной недостаточности (больные с органической причиной митральной недостаточностью в анализ не включались). Пациенты были разделены на группы в зависимости от выраженности нарушения систолической функции ЛЖ [ФВЛЖ < 30% (n=172, 44%) и ФВЛЖ >30% (n=216, 56%].

Пациенты с низкой ФВЛЖ (≤30%) достоверно чаще имели клинику ХСН (83% против 61% у пациентов с ФВЛЖ > 30%), чаще имели сахарный диабет (41% против 29%) и ХПН (60% против 30%).
Через год после имплантации MitraClip в обеих группах отмечалось приблизительно одинаковое уменьшение тяжести (выраженности) митральной регургитации (на 76.8% у пациентов с ФВЛЖ ≤30% против 86.2% у пациентов с ФВЛЖ >30%. (P>0.99). Это сопровождалось достоверным снижением функционального класса ХСН (68.5% у пациентов с ФВЛЖ < 30%, против 70.7% у пациентов с ФВЛЖ >30.(P=0.77) и качества жизни (количество баллов по МОКЖ снизилось на 12.7 у пациентов с ФВЛЖ ≤30% и на 14.1 баллов у пациентов с ФВЛЖ > 30%; р=0.38).

Учитывая, что исследование было не контролируемым, его результаты лишь поддерживают гипотезу целесообразности уменьшения степени относительной митральной регургитации при ХСН.
Ссылка: U Schaefer, O Franzen, H Treede, et al. ACCESS-EUROPE phase I study: analysis of outcomes at 1 year in functional mitral regurgitation patients with reduced left ventricular ejection fraction. Abstract no 441

Примечание: MitraClip system получило CE mark в 2008

CASTLE AF

На конгрессе был сделан анонс нового исследования CASTLE AF цель которого проверить данные ряда небольших работ, показавших, что восстановление синусового ритма при помощи радиочастотной аблации (РЧА) улучшает систолическую функцию и выживаемость пациентов с ХСН.

В исследование будет включено 420 пациентов с систолической ХСН (ФВЛЖ < 35%), ФК > 2, имплантированным ранее ИКД/СРТ-Д и мерцательной аритмией (пароксизмальная или персистирующая). Пациенты будут разделены на группу РЧА и стандартного ведения.

Первичная конечная точка: общая смерть или госпитализация из-за ХСН.

Время наблюдения 12-36 месяцев.

Ссылка: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00643188

Исследование по ограничению соли в диете

На конгрессе было доложено исследование с участием 75 пациентов с ХСН III-IV ФК, разделенных на группу резкого ограничения количества выпитой жидкости (800 мл в день) и приема соли (800 мг = 0,8 г натрия в день, что эквивалентно 2 г соли) и группу обычного ведения (прием 2.5 л жидкости в день и 3-5 г натрия – эквивалентно 7,5 г – 12,5 г соли). Важно, что группы так же не отличались по дозам и способу введения диуретиков.

Исследование показало, что группа резкого ограничения приема соли (натрия) и жидкости достоверно не отличалась по степени снижения массы тела больных и риску повторных госпитализации в течение 30 дней. При этом в группе резкого ограничения воды и соли отмечалось больше жалоб на жажду и ухудшению качества жизни, использования инотропных препаратов.

Ссылка: Aliti GB, Rabelo ER, Clausell N et al. Aggressive Fluid and Sodium Restriction in Acute Decompensated Heart Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2013 Jun 24;173(12):1058-1064.

PARADIGM-HF

В исследование изучались данные 10,270 пациентов с доказанной ХСН с ФВЛЖ < 40%, и BNP (МНУП) >150 пг/мл (или NTproBNP > 600 pg/ml) и наличием хотя бы одной госпитализацией из-за ХСН за последние 12 месяцев.

Всем пациентам исходно было проведено измерение гликированного гемоглобина. При этом по критериям Американской диабетической ассоциации, величина HbA1C 5.7-6.4% расценивалась как нарушенная толерантность к глюкозе, а показатели HbA1 c > 6.5% позволяли диагностировать наличие сахарного диабета 2 типа.

В итоге лишь 16.1% (1656 пациентов) с ХСН не имели диабета или нарушенной толерантности к глюкозе. 38.1% (3911 пациентов) имели нарушенную толерантность к глюкозе; у 11.2 % (1149 пациентов) впервые был выявлен сахарный диабет. Иными словами практически у половины (49,3%) больных с ХСН впервые были обнаружены нарушения углеводного обмена. Кроме того, 34.6% (3554 пациентов) имели ранее поставленный диагноз сахарного диабета.

Это объясняется тем что, изменения возникающие при ХСН, включающие в себя потерю мышечной массы, гиперактивацию симпатической нервной системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) делают клетки менее чувствительными к инсулину.

Важным является факт, что в разных регионах мира процент пациентов без нарушений углеводного обмена был различным. Так в Латинской Америки было 23.7% таких пациентов, в Северной Америке 21,2%, в восточной Европе 14,2%, в Западной Европе 14%, и в Азии 13,2%, соответственно.

Примечание: В исследование оценивался HbA1c для выявления нарушений углеводного обмена, но «золотым стандартом» до настоящего времени является нагрузочный тест с глюкозой.

Ссылка: http://www.escardio.org/congresses/hf2013/congress-to-you/Pages/PARADIGM-HF-analysis-highlights-5of6-patients-with-heart-failure-have-dysglycaemia.aspx

И кроме того, интересен взгляд на то, кто может считаться настоящим кардиологом сегодня и в ближайшем будущем.

Cardiology of tomorrow

На конгрессе была интересная сессия, на которой обсуждалось, каким должен быть специалист по сердечной недостаточности в будущем. Говорилось, что такой специалист должен одинакового хорошо владеть фармакологической терапией и уметь работать с имплантированными устройствами (ИКД, СРТ). Разбираться в устройствах по обходу левого желудочка и владеть методами визуальной диагностики (КТ, МРТ и ЭХОкг).