Новые исследования (Late braking trials) – тромбозы

19.10.2016

RE-ALIGN trial (Randomized, phase II study to Evaluate the sAfety and pharmacokinetics of oraL dabIGatran etexilate in patients after heart valve replacemeNt)

Цель: Оценить эффективность и безопасность применения дабигатрана у пациентов с искусственными клапанами сердца.

Рандомизированное исследование второй фазы. Ослепление не проводилось (пациенты и врачи знали, какой препарат принимается), но врачи, анализирующие исходы не знали о том, к какой группе относится пациент.

Методы: 252 пациента с искусственными аортальными или митральными клапанами были рандомизированы на прием дабигатрана и варфарина. Время наблюдения 12 недель. Пациентам, находящимся на приеме дабигатрана, доза подбиралась по концентрации препарата в крови, а пациентам на фоне приема варфарина доза подбиралась под контролем МНО.

Результат: На фоне приема дабигатрана в сравнение с варфарином выше риск больших кровотечений (4,2 против 2.4 %) и инсультов (5.4% против 0%)

Комментарии сделанные профессором Van de Werfом во время late braking сессии

Механизм образования тромбов при наличии механического клапана отличается от механизма образования тромбов при фибрилляции предсердий. При наличии механического клапана образование тромба частично связано с контактом крови с поверхностью клапана, а при мерцательной аритмии тромб образуется только за счет стаза крови и дисфункции эндотелия. В связи с этим варфарин ингибирующий в том числе IX фактор (участвующий в контактном пути гемостаза) более эффективен, чем дабигратран ингибирующий только тромбин.

Ссылки:

http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-one-re-align.aspx доклад на конгрессе

J. W. Eikelboom, S. J. Connolly, M. Brueckman et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves. N Engl J Med 2013; 369:1206-1214 статья с данными исследования.

PARIS: Incidence and Impact of Dual Antiplatelet Therapy Cessation On Adverse Cardiac Events Following Percutaneous Coronary Intervention

Цель проверить увеличивает ли риск СС событий отмена двойной антитромботической терапии врачом и/или самостоятельная отмена пациентом, и прерывание терапии с целью проведения операции.

PARIS проспективный, интернациональный, обсервационный регистр.

Методы: 5018 пациентов. Пациентов наблюдали 2 года после постановки стентов. За 2 года у 40% пациентов двойная антиагрегантная терапия(ДААТ) была отменена врачами, у 10.5% пациентов приходилось временно прекращать терапию из-за операции и 14.4% пациентов самостоятельно прекратили прием препаратов. При этом в течение первого года ДААТ была отменена у 11.5%, временно прервана у 4.6% и 9.8% пациентов самостоятельно отменили препарат.

Результат: 74% больших ишемических событий (MACE) случилось на фоне приема ДААТ. При этом у пациентов самостоятельно отменивших ДААТ риск MACE был на 50% выше, чем у пациентов находящихся на ДААТ, но при этом риск MACE был на 37% ниже среди пациентов, которым врач отменил препарат в сравнение с пациентами находящимися на фоне ДААТ. Временное прекращение прием препаратов не увеличивало риск MACE.

Заключение: Учитывая отсутствие рандомизации нельзя делать окончательных выводов, но по всей видимости отмена ДААТ у стабильных пациентов не повышает риск MACE.

Ссылка: http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-one-paris.aspx

Thrombus Aspiration in ST- Elevation myocardial infarction in Scandinavia (TASTE) trial.

Цель: Проверить гипотезу, что экстракция тромбов во время экстренной ТБКА уменьшает риск смерти пациентов.

TASTE мультицентровое, проспективное, рандомизированное открытое (нет ослепления) исследование.

Методы: В исследование было включено 7244 пациента с инфарктом с подъемом сегмента ST направленных на экстренную ТБКА. Пациенты были рандомизированы на группу ТБКА и ТБКА + экстракция тромба.

Результаты: 30 дневная смертность в двух группах была одинаковой. (3.0% и 2.8%). Так же не было разницы по количеству ре-инфарктов, инсультов и осложнений лечения.

Комментарии: TASTE отличается от стандартных РКИ. Основой для TASTE являлся Шведский регистр, в который включались пациенты проходящие экстренную ТБКА. Врач заполнял онлайн-страницу регистра и компьютер автоматически рандомизировал пациента в одну из групп. Подобный вид исследований гораздо дешевле стандартных РКИ.

Комментарии редакции ОССН: В отличие от исследования TAPAS (по данным которого экстракция тромбов снижает риск годовой смерти) в исследование TASTE оценивалась только 30 дневная смертность. По всей видимости, преждевременно делать окончательные выводы об эффективности экстракции тромбов до получения годовых данных по смертности.

Ссылка: http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-one-taste.aspx

Hokusai-VTE trial

Цель: Оценить эффективность нового per os антикоагулянта эдоксабана (edoxaban)

Методы: 4921 пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и 3319 пациентов с ТЭЛА. Пациенты сначала получали п/к низкомолекулярный гепарин затем рандомизировались на прием эдоксабана и варфарина. Время наблюдения 3-12 месяцев.

Результат: Первичная конечная точка эффективности – комбинированная точка (повторный тромбоз глубоких вен или ТЭЛА) были одинаковыми в группе эдоксобана и варфарина (3.2% против 3.5%, относительный риск 0.89 ДИ 0.7-1.13 P > 0.05). При этом в подгруппе пациентов с ТЭЛА в анамнезе и дисфункцией ПЖ эдоксабан был лучше варфарина (3.3% vs 6.2%, относительный риск 0.52 ДИ 0.28-0.98 P < 0.05). Первичная точка безопасности (большое или клинически значимые кровотечения) 8.5% в группе эдоксобана и 10.3% в группе вафарина. (p = 0.004).

Ссылка: http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-one-hokusai-vte.aspx

Treatment of Acute Coronary Syndromes with Otamixaban (TAO) trial

Результат: На приеме отамиксабан (otamixaban) выше риск кровотечений в сравнение со стандартным лечением ОКС без подъема сегмента ST при этом не отмечается снижение смерти или ре-инфаркта.

ссылка: http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-one-tao.aspx