10 важнейших достижений в исследованиях

19.10.2016

посвященных заболеваниям сердца и сосудов за 2012 год (по мнению American Heart Association / American Stroke Association) 

подготовлено Мареевым Ю.В.

1. ЧЕМ ДЛИТЕЛЬНЕЙ ПРОВОДЯТСЯ ПОПЫТКИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, ТЕМ БОЛЬШЕ СПАСАЕТСЯ ЖИЗНЕЙ.

До недавнего времени не было известно влияние продолжительности попыток проведения сердечно-легочной реанимации(СЛР) на количество спасенных пациентов.
Исследование госпиталей, включенных в американский регистр повышения качества СЛР (GetWithTheGuidelines-Resuscitationqualityimprovementprogram) выявило, что количество спасенных пациентов было больше в больницах, где дольше по времени делалась попытки проведения СЛР. Так, в госпиталях с максимальнымвременем проведения СЛР(среднее время 25 минут) количество спасенных пациентов было на 12% больше в сравнение с больницами с минимальным временем СЛР (среднее время 16 минут). При этом пациенты, выжившие после более длительной СЛР не отличались по неврологическим нарушением от тех, кто имел короткий период СЛР.
Статья: Goldberger, et al: Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 380:1473-1481, 2012.


2. ПЕРЕВОД “НЕ СОКРАЩАЮЩИХСЯ” КЛЕТОК СЕРДЦА (ФИБРОБЛАСТОВ) В “СОКРАЩАЮЩИЕСЯ” (КАРДИОМИОЦИТЫ) КЛЕТКИ СЕРДЦА.

Второй вариант названия: Фибробласты можно превратить в кардиомиоцит-подобоные клетки при помощи генной инженерии.

Два исследования 2012 года показали, что перепрограммирование легко доступных“не сокращающихся” клеток сердца(фибробластов) в “сокращающиеся” (кардиомиоциты) позволяют заменить погибшие кардиомиоциты.

Статьи:
Song, et al. Heart repair by reprogramming non-myocytes with cardiac transcription factors. Nature 485:599-604, 2012.
В исследование было показано, что введение при помощи методов генной инженерии четырех транскрипционных факторов(GATA4, HAND2, MEF2C, TBX5) позволяет перепрограммировать фибробласты в кардиомиоцит-подобные клетки invitro. Так же введение этих факторов мышам приводит к перепрограммированию фибробластов в функционирующие кардиомиоцит-подобные клетки и улучшает функцию сердца после экспериментального инфаркта миокарда.

Qian, et al. In vivo reprogramming of murine cardiac fibroblasts into induced cardiomyocytes. Nature 485:593-598, 2012.
Исследование на мышах показало, что введение транскрипционных факторов (Gata4, Mef2c and Tbx5) при помощи методов генной инженерии вместе с про-ангиогеннымии фибробласт активными пептидами и уменьшает зону инфаркта за счет репрограммирования фибробластов в кардиомиоцит-подобные клетки.

3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ БИОПСИИ СЕРДЦА УЛУЧШАЕТ ФУНКЦИЮ СЕРДЦА И УМЕНЬШАЕТ ЗОНУ РУБЦА.

Два исследования показали, что введение культуры клеток взятых при биопсии у того же пациента улучшает функцию сердца и уменьшает зону рубца.

Исследование SCIPIO (StemCellInfusioninPatientswithIschemicCardiomyopathy) - Инфузия стволовых клеток пациентам с ишемической кардиомиопатией
Ссылка на работу: Bolli, etal. Cardiac stem cells in patients with ischaemic cardiomyopathy (SCIPIO): initial results of a randomized phase 1 trial. Lancet 378:1847-1857, 2011.
Рандомизированое, не ослепленное исследование первой фазы с участием 31пациента (18 группа введения клеток, 13 группа контроля)

Методы:

В исследование включались пациенты с систолической дисфункцией (ФВЛЖ <40%) после ОИМ.
Вводили сердечные стволовые клетки с c-KIT рецептором. Клетки брались из ушка ПП во время АКШ. Далее изолировались и выращивались. Затем выращенные клетки вводились интракоронарно (в среднем через 113 дней после АКШ).

Результаты:

В первые четыре месяца у 18 пациентов группы стволовых клеток ФВЛЖ увеличилась с 29% до 36%(p <0,001). В группе контроля (13 пациентов) ФВЛЖ увеличилась с 29,2% до 29,4%
Через 2 года в контрольный группе (осталось под наблюдением 5 человек) достоверного повышения ФВЛЖ не отмечалось. В то время, как в группе лечения ФВЛЖ повысилась до 41,7%(осталось под наблюдением 12 человек) По данным МРТ в группе введения стволовых клеток увеличилось количество жизнеспособного миокарда в зоне инфаркта. Так же в группе введения увеличились баллы по Минесотскому опроснику качества жизни в то время, как в группе контроля динамики не было.

Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS)
Ссылка на работу: Makkar. Intracoronary cardiosphere-derived cells for heart regeneration after myocardial infarction (CADUCEUS): a prospective, randomized phase 1 trial. Lancet 379:895-902, 2012.

Проспективное, рандомизированное исследование по введению стволовых клеток, полученных из сердца.

Методы:
Включались пациенты через 2-4 недели после ОИМ с ФВЛЖ 25-45%. Пациенты были разделены на группу введения клеток и обычного лечения. Клетки получались при биопсии и вводились в зону инфаркт-связанной артерии через 1,5-3 месяца после инфаркта. Первичной конечной точкой было количество пациентов умерших от ЖТ или ФЖ, ВСС или пациентов у которых возник инфаркт после введения клеток или образовалась новая опухоль сердца в течение 6-ти месяцев после введения.

Результаты:
в исследование было включено 25 пациентов (17 в группу введения клеток и 8 в группу контроля). Через 6 месяцев не было смертей и образования новых опухолей сердца или инфаркта миокарда. Анализ МРТ через 6 месяцев показал, уменьшение зоны рубца в группе введения клеток (p=0,001), увеличение количества жизнеспособного миокарда(p=0,01) и улучшение региональной сократимости (p=0•02). При этом не было достоверной разницы в КСО, КДО, ФВЛЖ между группами.

4. ДЕНЕРВАЦИЯ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ МОЖЕТ БЫТЬ КЛЮЧОМ К ЛЕЧЕНИЮ ПОВЫШЕННОГО АД.

Симпатическая нервная система контролирует большинство внутренних органов. Предполагается, что гиперактивация симпатической нервной системы играет важную роль в повышение АД. 4 проведенных исследования показали, что денервация почечных артерий – процедура, уменьшающая функциональную связь между симпатической нервной системой и почками. Процедура показала себя безопасной и эффективной в лечение резистентной гипертонии, не поддающейся лечению другими методами. Денервация проводится при помощи РЧА воздействий проводимых специальным катетером.

Статьи:
Vink EE and Blankestijn PJ Evidence and consequences of the central role of the kidneys in the pathophysiology of sympathetic hyperactivity. Front. Physio.2012; 3:29.
Symplicity HTN-1 Investigators.Symplicity Clinical Trial Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension Durability of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension.2011; 57: 911-917.
Ukena, et al. Effects of renal sympathetic denervation on heart rate and atrioventricular conduction in patients with resistant hypertension. Int J Cardiol.2012 Aug 20.
Persu, et al. Renal denervation: ultima ratio or standard in treatment-resistant hypertension. Hypertension. 2012 Sep;60(3):596-606.

5. ПРОГРЕСС В ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ ОЖИДАЮЩИХ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ И В ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ.

Статья: Prospective trial of a pediatric ventricular assist device. NEnglJMed. 2012 Aug 9;367(6):532-41.
Исследование проведение в США показало, что использование искусственного ЛЖ VAD гораздо эффективней экстракорпоральной мембранной оксигенации у детей находящихся на листе ожидания трансплантации.

Статья:
Kobayashi T, et al. RAISE study group investigators. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomized, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet. 2012 Apr 28;379(9826):1613-20.
Японское исследование показало, что использование иммуноглобулина и преднизолона предотвращает поражение коронарных артерий у пациентов с болезнью Кавасаки.

6. ПОЧЕМУ ДЕТИ И ПОДРОСТКИ ДОЛЖНЫ СКАЗАТЬ “НЕТ” СЛАДКИМ НАПИТКАМ.

Всегда считалось, что употребление сахар содержащих напитков приводят к избыточному весу и ожирению, исследования 2012 года окончательно доказали это.
Было доказано, что ограничение употребления таких напитков уменьшает избыточный набор веса у детей и подростков. Это первые исследования доказавшие, что калории из сладких напитков могут повредить здоровью детей.

Ссылки на исследования:
DeRuyter, JanneC. etal. A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children, N Engl J Med 2012; 367:1397-1406
Ebbeling Cara B. et al.A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight. NEnglJMed 2012;367:1407-16.

7. ЭХОКГ-СКРИНИГ РЕВМАТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА

Ревматическое поражение сердца большая проблема мирового здравоохранения. Особенно это проблема значима в Африке, Азии и Океании. Более 15 миллионов человек по всему миру имеет ревматическое поражение сердца. Исследование, проведенное в Уганде, показало, что проведение ЭхоКГ у детей является эффективным методом выявления поражения сердца связанного с ревматической болезнью сердца.
Так проведение ЭхоКГ позволяет выявить в три раза больше больных, чем аускультация сердца.
Было обследовано 4869 школьников и у 130 из них(2.7%) были выявлены изменения по данным ЭхоКГ. Дополнительное обследование пациентов с выявленными изменениями позволило поставить диагноз ревматического поражения у 72(55,4%) детей так же у 18 (13.8%) было выявлено врожденное заболевание сердца и у 40 (30,8%) заболевания сердца были исключены. ЭхоКГ выявило в три раза больше детей с ревматическим поражением сердца, чем аускультация 72 (1.5%) против 23 (0.5%; P<0.001). В большинстве случаев (98%) в ревматическом поражение сердца был задействован митральный клапан. Дети из семей с низким достатком имели достоверно большую встречаемость ревматического поражения сердца (2.7% против 1.4%; P=0.036) и более выраженные проявления заболевания (64% против 26%; P<0.001).

Статья: Beaton A, et al. Echocardiography screening for rheumatic heart disease in Ugandan schoolchildren.Circulation.2012 Jun 26;125(25):3127-32.

8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ В ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТА

Во-первых, новые устройства самооткрывающиеся стенты – тромбоэкстраторы (предназначенные для захвата и выведения окклюзирующих просвет тромбов) SOLITAIRE и TREVO показали себя более эффектными, чем устройство для тромбоэктомии (MERCI) в открытие закрытых (тромбированных) сосудов в головном мозге.
Так по данным исследования SWIFTSOLITAIRE устройство позволило открыть артерий у 61% пациентов в то время, как MERCI позволило открыть только 24% артерий. При этом смертность в группе новых устройств была 17,2%, а в контрольной группе 38,2%. Устройства TREVOтакже позволяло чаще открывать окклюзированные артерии, но трехмесячная смертность в группе применения TREVOи MERСIне достигла статистически значимой разницы.

Источники:
Saver et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 380:1241-1249
Ссылка на видео работы SOLITAIRE устройства: http://medicalxpress.com/news/2012-08-clot-devices-successful-tools-acute.html#jCp
Nogueira, et al. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomyrevascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 380:1231-1240, 2012.

Во-вторых, исследование CLOSURE показало, что закрытие небольших дефектов межпредсердной перегородки у пациентов сслучившимся криптогенным инсультом или ТИА не предотвращает последующие инсульты лучше, чем стандартная терапия.
Статья: Furlan, et al. Evaluation of the STARFlexSeptal Closure System in Patients with a Stroke and/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxical Embolism through a Patent Foramen Ovale (CLOSURE I). N Engl J Med 2012;366:991-9.

9. ОТВЕТСТВЕННОЕ ОТНОШЕНИЕ К СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ УВЕЛИЧИВАЕТ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ.

Два исследования, опубликованных в этом году, показали, важную роль факторов образа жизни в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний и увеличении продолжительности жизни. Люди с “идеальным сердечно-сосудистым здоровьем” измеренным по 7 пунктам – отказ от курения, регулярные занятия спортом, здоровая диета, идеальный индекс массы тела, нормальный уровень холестерина, артериальное давления и глюкозы в крови имеют наименьший риск ССЗ.

Статьи
Ford, et al. Ideal Cardiovascular Health and Mortality From All Causes and Diseases of the Circulatory System Among Adults in the United States. Circulation 2012, 125:987-995.
Berry, et al. Lifetime Risks of Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2012;366:321-9.

10. СТЕНТЫ ПРОТИВ АКШ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.

Крупное клиническое исследование FREEDOM показало, что пациентам с сахарным диабетом и многососудистым поражением коронарных артерий лучше проводить АКШ, а не стентирование покрытыми стентами. Пациенты были рандомизированы в группы АКШ и стентирования. В группе АКШ было меньше смертей и новых случаев инфаркта и инсульта(18,7% против 26,6% p 0.005). Более того общая смертность была выше в группе стентирования (16,3% против 10,9% p 0.049).
Исследование особенно актуально т.к. около четверти пациентов идущих на подобные операции имеют сахарный диабет.
Статья: Farkouh, et al; the FREEDOM Trial Investigators. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med. 2012 Nov 4.