медицинские и хирургические подходы к улучшению исходов у пациентов с ХСН - Medical and Surgical Approaches to Improving Heart Failure Outcomes
Atrial Antitachycardia Pacing and Managed Ventricular Pacing Reduce the Endpoint Composed by Death, Cardiovascular Hospitalizations and Permanent Atrial Fibrillation Compared to Conventional Dual Chamber Pacing in Bradycardia Patients: Results of the Minerva Randomized Study – антитахикардитическая стимуляция и режим Managed ventricular Pacing снижает риск комбинированной конечной точки (смерть, госпитализация в результате/по причине ССЗ, постоянная форма фибрилляции предсердий) у пациентов с брадикардией: результаты исследования MINERVA.
Данное исследование - это продолжение серии исследований по разработке алгоритмов предотвращения развития дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и/или фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с имплантированными ЭКС.
Введение: В исследование DAVID (1) было показано, что правожелудочковая (ПЖ) стимуляция, используемая в обычных электрокардиостимуляторах (ЭКС), увеличивает риск комбинированной точки смерть или госпитализация из-за ХСН. Это послужило причиной разработки алгоритмов, снижающих процент ПЖ стимуляции. Один из самых эффективных алгоритмов по снижению ПЖ стимуляции в настоящее время является режим managed ventricular pacing (MVP). По данным исследования SAVE PACe (2) у пациентов с диагнозом синдрома слабости синусового узла (СССУ) с показаниями к имплантации ЭКС, режим MVP снижает процент ПЖ стимуляции с 99.05% до 9.1% (P<0.001) в сравнении с группой контроля, при этом снижается риск развития персистирующей ФП (с 12.7% в группе контроля до 7.9% в группе MVP P=0.009).
Параллельно с этим велись работы по разработке алгоритмов превентивной и сверхчастой стимуляции предсердий, способных уменьшать риск развития устойчивых пароксизмов ФП. Логическим продолжением этих исследований является создание режима стимуляции, объединяющего алгоритмы превентивной и сверхчастой стимуляции предсердий в ответ на пароксизмы наджелудочковых тахикардий (режим DDDRP) и режима MVP.
Цель исследования: изучить эффекты превентивной и антитахикардитической стимуляции предсердий (режим DDDRP) + MVP и режима MVP у пациентов с показаниями к имплантации ЭКС и наличием наджелудочковых аритмий в анамнезе (как минимум 1 эпизод ФП, трепетания предсердий (ТП), предсердной тахикардии за последние 12 месяцев).
Гипотеза исследования: режимы работы DDDRP+MVP и/или MVP уменьшат риск развития постоянной формы ФП и минимизирует негативные эффекты ПЖ стимуляции.
Дизайн: рандомизированное, многоцентровое, проспективное, параллельное исследование.
Первичная конечная точка: смерть, СС госпитализация, развитие постоянной формы фибрилляции предсердий. Время наблюдения: 2 года.
Методы: 1166 пациентов с показаниями к установке ЭКС и наджелудочковыми нарушениями ритма сердца (ФП, ТП, предсердная тахикардия) после имплантации ЭКС были разделены на три группы: режим DDDR (группа контроля) (n = 385), группу DDDRP +MVP (n = 383) и MVP (n = 398). Примерно у 80% включенных пациентов был диагностирован СССУ, что явилось показанием для установки ЭКС, у 5-8% причиной была АВ блокада 1-2ст, у оставшихся имелись другие показания для имплантации ЭКС. Пациенты с АВ блокадой IIIст и пациенты с постоянной формой ФП не включались в исследование.
Результаты: Первичная конечная точка наступила у 26.5% в группе DDDR, у 19.8% группы DDDRP + MVP (p = 0.04 при сравнении с контролем) и 21.4% в группе MVP (p = 0.12 при сравнении с контролем). В группе режима DDDRP+MVP был ниже риск развития постоянной формы ФП (относительный риск (ОР) = 0.39, p = 0.004), статистически достоверной разницы в риске общей смерти и СС госпитализациях не было.
Заключение: у пациентов с показаниями к ЭКС и наджелудочковыми аритмиями (ФП, ТП или предсердная тахикардия) в анамнезе применение режима DDDRP+MVP снижает риск комбинированной первичной точки за счет снижения риска возникновения постоянной формы ФП.
Статьи:
1. Wilkoff BL; The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial: rationale, design, results, clinical implications and lessons for future trials. Card Electrophysiol Rev. 2003 Dec;7(4):468-72.
2. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, Koullick M. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med. 2007; 357(10):1000-8.
Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (ROSE-AHF)
Исследование проводилось при поддержке Национального института сердца, легких и крови США в рамках большой исследовательской программы, в которую помимо ROSE-AHF входит исследование по применению диуретиков DOSE, исследование по применению ультрафильтрации CARESS – HF и ряд других исследований.
Гипотеза: Данные ряда небольших исследований показали, что малые дозы допамина* (2 мкг/кг/мин) или несиритида** (0.005 мкг/кг/мин, без болюса) увеличивает количество выделяемой мочи и сохраняют функцию почек у пациентов с острой сердечной недостаточностью (СН) и дисфункцией почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 15-60 мл/мин/1.73м2)
Конечные точки: количество выделенной мочи через 72 часа и функция почек через 72 часа.
Методы: В исследовании участвовало 360 пациентов, госпитализированных с острой СН и нарушением функции почек (СКФ - скорость клубочковой фильтрации = 15-60 мл/мин/1.73м2, рассчитанная по формуле MDRD). Оценивался эффект через 72 часа, а так же клинические эффекты через 2 и 6 месяцев. 119 пациентов было в группе плацебо, 119 в группе несиридида и 122 в группе допамина.
Результаты: В сравнении с плацебо ни несиритид, ни допамин не увеличивают количество выделяемой мочи, и не улучшают функцию почек, определяемую по уровню цистатина – С.
Примечание:
*Допамин - В малых дозах стимулирует дофаминовые рецепторы, в больших — возбуждает бета-адренорецепторы, в высоких — и бета-, и альфа-адренорецепторы. Считается, что при применение в дозе 0.5- 2,5 мкг/кг/мин улучшает функцию почек без влияния на инотропную функцию сердца за счет влияния на дофаминовые рецепторы.
**Несиритид — рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид. Уменьшает активность РААС, увеличивает внутриклеточную концентрацию цГМФ, за счет действия на рецепторы с цГМФ активностью. В дозе 2 мкг/кг/мин препарат снижает АД и давление в левом предсердий, что уменьшает выраженность одышки у пациентов с острой СН. При этом в такой дозе препарат не оказывает положительного влияния на клинические исходы и функцию почек, предположительно из-за гипотензивного эффекта. Данные небольших исследований показали, что малые дозы несиритида увеличивают количество выделяемой мочи и улучшает функцию почек у пациентов с острой СН.
Ссылка: http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1779722
Severe Ischemic Mitral Regurgitation: Is it Better to Repair or Replace the Valve? – Ишемическая митральная регургитация тяжелой степени: что лучше плаcтика или замена клапана.
Введение: Ишемическая (вторичная) митральная регургитация сопряжена с высоким риском смерти. В рекомендациях говорится о необходимости решения вопроса о проведении операции у пациентов с тяжелой вторичной митральной регургитацией (см. примечание). При этом нет данных о том, что лучше - замена или пластика клапана.
Методы: В исследование было включено 251 пациентов с тяжелой митральной регургитацией ишемического генеза. Пациенты были рандомизированы на группы замены или пластики митрального клапана. 73.8% пациентов в группе, где проводилась вальвулопластика, и 75.2% в группе замены клапана одновременно с операцией на митральном клапане было выполнено АКШ (p = 0.8). ФВЛЖ была 42.4±12.0% в группе пластики клапана и 40.0±11.0% в группе замены клапана (p = 0.10)
Первичная конечная точка: Индекс конечно систолического объема (иКСО) через 12 месяцев после операции.
Результаты: Через 12 месяцев средний иКСО среди выживших пациентов был 54.6±25.0 мл/м2 площади поверхности тела в группе пластики и 60.7±31.5 мл/м2 площади поверхности тела в группе замены клапана. (средняя динамика в сравнении с исходными значениями были -- 6.6 мл/м2 площади поверхности тела − 6.8 мл/м2 площади поверхности тела). Смертность была 14.3% в группе пластики и 17.6% в группе замены клапана. (P=0.45). После учета умерших пациентов достоверной разницы в динамике иКСО между группами не было.
Так же не было статистической разницы в количестве СС осложнений (composite of major adverse cardiac or cerebrovascular events), функциональном статусе и качестве жизни между группами через 12 месяцев терапии.
Количество случаев вновь возникшей митральной регургитации средней или тяжелой степени было выше в группе пластики митрального клапана. (32.6% против 2.3%, P<0.001). При этом не было статистически достоверной разницы в количестве повторных операции на митральном клапане между группами (0 в группе замены клапана и 3 в группе пластики клапана p = 0.25).
Заключение: Не было выявлено статистически достоверной разницы в объеме обратного ремоделирования ЛЖ и выживаемости пациентов в течение 12 месяцев после проведенной операции.
Ссылка: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1312808
Примечание:
По данным европейских рекомендаций (1) при наличии вторичной митральной регургитации:
1. Операция показана у пациентов с тяжелой митральной регургитацией при наличии показаний к АКШ и ФВЛЖ > 30%. I C
2. Операция должна быть рассмотрена у пациентов с митральной регургитацией средней степени тяжести при наличии показаний к АКШ. IIa C
3. Операция должна быть рассмотрена у симптоматичных пациентов с тяжелой митральной регургитации, ФВЛЖ <30%, показаниями к реваскуляризации (option for revascularization) и данными о наличии жизнеспособного миокарда. IIa C
4. Операция может быть рассмотрена у симптоматичных пациентов с тяжелой митральной регургитацией, ФВЛЖ >30%, при условии, что симптомы сохраняются на фоне оптимальной терапии (включая СРТ по показаниям), в случае если нет показаний к реваскуляризации и у пациента небольшое количество сопутствующих заболеваний (low comorbidity). IIb C
Ссылка:
1. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 2451–2496
Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT) – Лечение пациентов с ХСН с сохраненной ФВЛЖ антагонистами альдостерона
См. специальную заметку по исследованию TOPCAT на сайте ОССН – http://medic.ossn.ru/news/11/5682/
По данным исследования TOPCAT спиронолактон не снижает риск комбинированной точки (смерть, госпитализация из-за ХСН, предотвращенная остановка сердца) у пациентов с ХСН и сохраненной ФВЛЖ, но его применение снижало риск госпитализации из-за ХСН у таких пациентов.