Таблица 1. Критерии диагноза БЛНПГ по данным разных источников
Параметр	ESC	AHA	Strauss	MADIT CRT
Длительность QRS (мс) ≥	≥120	≥120	≥130 у женщин ≥ 140 у мужчин	≥130
QS или rS в V1	Да	Да	Да	Да
Положительный зубец Т в V1	Да	Нет	Нет	Нет
Нормальный интервал внутреннего отклонения (ВО) R в V1-V2	Нет	Да	Нет	Нет
Интервал ВО R в V5 ≥ 60мс	Нет	Да	Нет	Нет
Интервал ВО  R в V6 ≥ 60мс	Да	Да	Нет	Нет
Интервал ВО R в I ≥ 60 мс	Да	Нет	Нет	Нет
Зазубренный/уплощенный зубец R в I, aVL и V5-V6	Нет	Да	Нет	Нет
Зазубрина в середине QRS в двух отведениях из: V1, V2, V5, V6, I, и aVL	Нет	Нет	Да	Нет
Допущение варианта R/S в V5-V6	Нет	Да	Да	Да
Отсутствие зубца q в V5-V6	Нет	Да	Нет	Да
Отсутствие зубца q в I ом отведении	Нет	Да	Нет	Нет
QS с положительным зубцом T в aVR	Да	Нет	Нет	Нет
Дискордантный зубец Т	Да	Да	Нет	Нет

Примечание: Внутреннее отклонение (ВО) – расстояние от начала QRS до вершины зубца R. ESC – критерии из книги ESC textbook 2006 года[1]; AHA – критерии американской ассоциации сердца[2]. Эти критерии использовались в ряде исследований по применению СРТ к примеру, в RAFT; MADIT CRT – критерии из исследования MADIT CRT[3]; Strauss – критерии предложенные Strauss и соавторами[4] (см текст).

По данным работы С.J.M. van Deursen[5] при использовании критериев ESC и AHA совпадение в постановке диагноза БЛНПГ наблюдается у 77% пациентов. Процент совпадений в данном диагнозе при сопоставлении критериев ESC или AHA с критериями использованными в исследовании MADIT CRT оказался еще ниже. (примеры ЭКГ рис 1).

Рисунок 1. Примеры ЭКГ. Адаптировано [5]. Опубликовано с разрешения K.Vernooy.

Комментарий: ЭКГ 1 – есть критерии БЛНПГ по всем определениям БЛНПГ из таблицы 1. 2 – нет всех критериев по правилам ESC и AHA, но есть по критериям Strauss и MADIT CRT. 3 – Есть критерии БЛНПГ только по критериям, используемым в исследование MADIT CRT.

Так же в работе С.J. Deursen на основании анализа данных 95 пациентов с QRS ≥120мс, которым были имплантированы CRT, изучалась специфичность и чувствительность “предсказания” эффекта от СRТ при использовании 4 критериев постановки диагноза БЛНПГ. Положительным эффектом в исследование считалось уменьшение конечно-систолического объема (КСО)≥ 15% в течение 6 месяцев терапии. (см. табл 2).

Таблица 2. Чувствительность и специфичность “предсказания” уменьшения КСО на 15 и более % на фоне СRТ.
	Чувствительность	Специфичность	ОР
ESC	64%	64%	3.225 (1.285–8.095)
AHA	55%	75%	3.7 (1.386–9.871)
Strauss	94%	43%	11.813 (3.359–41.544)
MADIT CRT	96%	14%	3.556 (0.741–17.069)

Примечание: ОР – относительный риск.

Как видно из таблицы наилучшее сочетание чувствительности и специфичности было у критериев, предложенных Strauss и соавторами. К результатам следует относиться с осторожностью, так как это только небольшое ретроспективное исследование, а также следует помнить, что оценивалось влияние не на прогноз, а на суррогатную точку (уменьшение КСО).

Давайте подробнее остановимся на критериях Strauss[4]. В работе D. Strauss и соавторов. на основании анализа компьютерной модели, данных электроанатомического картирования сердца у пациентов с широким комплексом QRS и анализа ряда РКИ было показано, что при использовании стандартных критериев БЛНПГ у трети пациентов диагноз выставляется ошибочно. Так данные эндокардиального картирования пациентов с диагнозом БЛНПГ подтверждают, что у трети из них истинной причиной расширения комплекса QRS является сочетание блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса и выраженной гипертрофии ЛЖ.

Авторы предлагают использовать более жесткие критерии верификации БЛНПГ по длительности интервала QRS (более 140 мс у мужчин и более 130 мс у женщин), а также включающие наличие в отведениях V1 и V2 комплекса QRS с морфологией по типу QS или rS и наличие зазубрины R волны, свидетельствующей о поздней активации ЛЖ, хотя бы в двух отведениях из V1, V2, V5, V6, I, aVL. Необходимость введения новых критериев Strauss и соавт. объясняют тем, что при БЛНПГ импульс сначала распространяется по межжелудочковой перегородке (МЖП) от эндокарда правого желудочка к эндокарду ЛЖ, что занимает не менее 40 мс, далее в течение 50 мс волна деполяризации идет к миокарду задне-боковой стенки ЛЖ, и еще 40–50 мс занимает ее деполяризация. Это означает, что для диагноза полной БЛНПГ нужна граница интервала QRS не 120 мс, а 130–140 мс (по данным Strauss у женщин 130мс, у мужчин 140мс). Кроме того, важно наличие двойной зазубрины в боковых отведениях (V5, V6, I, aVL и/и в V1, V2,): первая из них характеризует переход возбуждения от перегородки до эндокарда боковой стенки ЛЖ, а вторая переход от эндокарда к эпикарду боковой стенки. Безусловно, подобное утверждение требует дальнейшего подтверждения в клинических исследованиях.

Таким образом, в настоящее время диагностические критерии БЛНПГ, предложенные Strauss[4], представляются как наиболее ценные, однако требуются дальнейшие исследования, на основании которых будут сформулированы окончательные и общепризнанные критерии БЛНПГ.

Мареев Ю.В., Даренский Д.И. 

Список литературы: