Исследование CASTLE HF – пришло ли время посылать всех пациентов с ХСН на радиочастотную аблацию фибрилляции предсердий

Исследование CASTLE HF
к.м.н. Мареев Ю.В., к.м.н. Лакомкин С.В.

Дизайн: многоцентровое, рандомизированное не ослепленное исследование

Материалы и методы: В исследование было включено 397 пациентов (из которых 363 подверглись рандомизации) с пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий (ФП) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 35%. Все пациенты также имели имплантированные ИКД или СРТД и у них не был эффективным в удержании синусового ритма как минимум один антиаритмик или они отказались от приема антиаритмических препаратов.

Группы: Радиочастотной аблации (РЧА) и медикаментозной терапии, включавший в себя контроль ритма или контроль ЧСС ФП.

Комментарий: В группе РЧА проводилась изоляция легочных вен и, по усмотрению оперирующего электрофизиолога, могли проводиться дополнительные воздействия. Также предусматривалось проведение повторных РЧА в течение 4х недель после процедуры в случае не успешности первой процедуры

В группе контроля было рекомендовано использовать тактику удержания синусового ритма, но также допускался контроль ЧСС (при этом ЧСС покоя должна была быть 60-80 уд в мин в покое).

Первичная конечная точка: Смерть от всех причин или не запланированная госпитализация из-за ХСН.

Время наблюдения: 37.8 месяцев.

Результаты: в группе РЧА в сравнении с группой контроля наблюдался меньший риск наступления первичной конечной точки (28.5% против 44.6%, относительный риск (ОР) 0.62; 95%ДИ 0.43–0.87, p=0.007). Также в группе РЧА отмечался меньший риск смерти от всех причин (13.4% против 25%, ОР, 0.53; 95% ДИ 0.32–0.86; p=0.011) и риска госпитализации из-за ХСН (20.7% против 35.9%, ОР 0.56; 95% ДИ, 0.37-0.83; P=0.004).
По данным подгруппового анализа РЧА было эффективней медикаментозной терапии у пациентов с ФВЛЖ 35-25% и была тенденция к тому, что РЧА хуже медикаментозной терапии у пациентов с ФВЛЖ < 25%. Также отмечалась тенденция к тому, что РЧА лучше контроля у пациентов со II, но не III фк по NYHA. Безусловно, следует с осторожностью интерпретировать данные подгруппового анализа небольшого по размеру исследования.

Комментарий: Исследование вызвало большой интерес на конгрессе ESC 2017 при этом до настоящего времени еще не опубликована статья с результатами, так что обсуждается сделанный на конгрессе доклад, а не статья со всеми данными.
Существует ряд вопросов к проводимой терапии: с одной стороны почти все пациенты получали иАПФ, БАБ и антагонисты минералокортикоидных рецепторов, но с другой стороны части пациентов в группе контроля с целью контроля ЧСС давались кальциевые антагонисты, препараты противопоказанные у пациентов с ХСН с низкой ФВЛЖ[1].

Также есть вопрос по размеру предсердий и форме ФП.

Комментарий к исследованию на Medscape доктора John Mandrola

В скрининг исследования было включено 3000 пациентов при этом рандомизировано только 363 пациента, а значит сложно транслировать результаты на всех пациентов с ХСН и ФП.
В исследование включались относительно молодые (средний возраст 64 года) пациенты, большая часть которых имела I-II ФК по NYHA (70% пациентов) и низкую ФВЛЖ. А значит результаты нельзя распространять на пациентов с ФВЛЖ > 35%, пожилых пациентов, пациентов не имеющих симптомов ХСН и пациентов с выраженной ХСН.
В исследовании регистрировался высокий риск смерти у пациентов в группе контроля. Так по данным Seattle Heart Failure Model риск 5ти летней смерти 64 летнего пациента с ФВЛЖ 30% имеющего II-III NYHA и получающего иАПФ, БАБ и АМКР составляет 24% [и этот риск снижается до 16% при использовании ИКД]*. В это же время риск смерти в группе контроля в CASTLE HF составил 35-40%**.
Даже при условии, что исследования проводилось в больницах имеющий опыт проведения подобных процедур у 10% пациентов были серьезные осложнения РЧА.
Исследование было не ослепленным и значит врачи могли по-разному корректировать терапию в группах, что могло повлиять на разницу в исходах пациентах.

Примечания
*Наличие ФП не учитывается в Seattle Heart Failure Model. При этом данные работ расходятся в роли ФП в прогнозе пациентов с ХСН. Если по данным одних работ наличие ФП увеличивает риск смерти пациентов с ХСН, то по данным других наличие ФП не влияет на риск смерти пациентов с ХСН[3][4][5][6][7][8]
** Существует ряд объяснений последнего:
- пациенты могли иметь дополнительные риски смерти
использование кальциевых антагонистов и крайне строго контроля ЧСС (60-80 уд в минуту в покое) в группе контроля привело к увеличению риска смерти этих пациентов[9][10]. При этом, с одной стороны наличие ИКД должно было “защищать” пациентов как от брадикардии, так и от бради-зависимых ЖТ c другой стороны на фоне агрессивной урежающей терапии пациенты в группе контроля могли иметь большой процент правожелудочковой стимуляции, которая ухудшает прогноз пациентов с ХСН[11]. (70% пациентов в исследовании имели ИКД с ПЖ электродом и 30% СРТ).

Ссылка на презентацию по CASTLE HF с ESC 2017: http://congress365.escardio.org/Session/22247

Ссылка на заметку John Mandrola: https://www.medscape.com/viewarticle/884944#vp_1

Список литературы
[1] van der M. P. A. F. M. D. R. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, “2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure,” Eur. Heart J., 2016.
[2] N. F. MARROUCHE, J. BRACHMANN, and CASTLE-AF Steering Committee, “Catheter Ablation versus Standard Conventional Treatment in Patients with Left Ventricular Dysfunction and Atrial Fibrillation (CASTLE-AF) - Study Design,” Pacing Clin. Electrophysiol., vol. 32, no. 8, pp. 987–994, Aug. 2009.
[3] D. L. Dries, D. V Exner, B. J. Gersh, M. J. Domanski, M. A. Waclawiw, and L. W. Stevenson, “Atrial fibrillation is associated with an increased risk for mortality and heart failure progression in patients with asymptomatic and symptomatic left ventricular systolic dysfunction: a retrospective analysis of the SOLVD trials. Studies of Left Ventricular Dysfunction.,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 32, no. 3, pp. 695–703, Sep. 1998.
[4] L. G. Olsson et al., “Atrial Fibrillation and Risk of Clinical Events in Chronic Heart Failure With and Without Left Ventricular Systolic Dysfunction,” J. Am. Coll. Cardiol., vol. 47, no. 10, pp. 1997–2004, May 2006.
[5] K. R. Nilsson et al., “Atrial fibrillation management strategies and early mortality after myocardial infarction: results from the Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial,” Heart, vol. 96, no. 11, pp. 838–842, Jun. 2010.
[6] P. E. Carson, G. R. Johnson, W. B. Dunkman, R. D. Fletcher, L. Farrell, and J. N. Cohn, “The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild to moderate heart failure. The V-HeFT Studies. The V-HeFT VA Cooperative Studies Group.,” Circulation, vol. 87, no. 6 Suppl, p. VI102-I110, Jun. 1993.
[7] H. Crijns, “Prognostic value of the presence and development of atrial fibrillation in patients with advanced chronic heart failure,” Eur. Heart J., vol. 21, no. 15, pp. 1238–1245, Aug. 2000.
[8] K. Swedberg et al., “Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers: Results from COMET,” Eur. Heart J., vol. 26, no. 13, pp. 1303–1308, 2005.
[9] Y. Mareev and J. G. F. Cleland, “Should β-Blockers Be Used in Patients With Heart Failure and Atrial Fibrillation?,” Clin. Ther., vol. 37, no. 10, pp. 2215–24, Oct. 2015.
[10] V. Y. Mareev and Y. V. Mareev, “Role of heart rate in mechanisms of compensation and decompensation in patients with CHF and sinus rhythm or atrial fibrillation and methods for safe and effective control of the heart rhythm. Part 1. Sinus rhythm,” Russ. Hear. Fail. J., vol. 17, no. 3, pp. 213–224, 2017.
[11] B. L. Wilkoff et al., “Dual-chamber pacing or ventricular backup pacing in patients with an implantable defibrillator: the Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator (DAVID) Trial.,” JAMA, vol. 288, no. 24, pp. 3115–3123, 2002.