Качество лекарственной терапии больных с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка в условиях амбулаторной практики США: результаты анализа данных об участниках регистра CHAMP-HF

Материал подготовили С. Гиляревский и Ю. Мареев

Источник: Greene S.J., Butler J., Albert N.M., et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC 2018;72:351—366. doi:10.1016/j.jacc.2018.04.070.

Предпосылки к проведению исследования

Результаты ранее выполненных исследований по оценке эффективности применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и сакубитрила/валсартана, а также β-блокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) свидетельствовали об улучшении прогноза больных с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ) за счет такой терапии. В соответствии с современными клиническими рекомендациями, прием ингибиторов АПФ, БРА или сакубитрила/валсартана, а также β-блокаторов и АМКР относится к терапии первого ряда у больных с СНнФВ. Кроме того, в клинических рекомендациях указано на важность стремления к назначению целевых доз таких препаратов.
Однако недостаточно информации о частоте использования указанной терапии у больных с СНнФВ в условиях амбулаторной практики США, а также о факторах, ограничивающих их назначение.

Цели

Оценить частоту назначения препаратов первого ряда для лечения больных с СНнФВ в условиях амбулаторной практики США, а также используемые дозы препаратов для лечения СНнФВ и выявить факторы, связанные с назначением таких препаратов, и установить дозами препаратов для лечения СНнФВ в клинической практике.

Схема исследования

Проспективное обсервационное исследование, включавшее 150 учреждений первичного звена здравоохранения и кардиологических практик.

Критерии включения

1. Подтвержденный диагноз СНнФВ
2. ФВЛЖ ≤ 40% по данным исследования, выполненного в течение предшествующих 12 месяцев
3. Применение хотя бы одного препарата при лечении больных с сердечной недостаточностью, включая ингибитор АПФ, БРА или сакубитрил/валсартан, β-блокатор, АМКР, диуретики, антигипертензивные препараты, препараты положительного инотропного действия или другие средства для лечения сердечно-сосудистых заболеваний).

Основные критерии исключения

1. Участие в других клинических исследованиях
2. Паллиативное лечение или наблюдение в хосписе
3. Предполагаемая продолжительность жизни менее 1 года
4. Выполненная или предполагаемая трансплантация сердца или имплантация искусственного левого желудочка
5. Потребность в выполнении гемодиализа.

Исходные данные получили с помощью анкетирования больных. В ходе наблюдения дополнительную информацию получались из электронных медицинских карт.

Результаты

В анализ были включены данные о 3518 больных, информация о которых была внесена в регистр в период с декабря 2015 по март 2017 г. Средний возраст больных достигал 66,4±12,6 года, средняя ФВЛЖ составляла 29±8% (74,9% больных европеоидной расы; 70,8% мужчины).

Результаты анализа свидетельствовали о том, что не принимали ингибиторы АПФ/БРА или сакубитрил/валсартан; β-блокаторы и АМКР 26, 33 и 66% больных соответственно (рисунок 1): причем, в случае назначения препаратов, относящихся к таким классам, целевые дозы были достигнуты лишь у 17, 28 и 77% больных соответственно (рисунок 2).

Рисунок 1. Частота назначения основных препаратов для лечения СНнФВ по данным CHAMP HF

Рисунок 2. Применяемые дозы препаратов

Следует отметить, что лишь 22,1% больных прериали препараты, относящиеся ко всем 3 группам (ингибиторы АПФ/БРА или сакубитрил/валсартан; β-блокаторы и АМКР) и только 1,1% больных применяли целевых дозы всех указанных препаратов.

Результаты дополнительного анализа позволили установить, что кардиологи чаще врачей общей практики назначали b-блокаторы и АМКР больных СНнФВ (рисунок 3).

Рисунок 3. Частота назначения основных препаратов кардиологами и семейными врачами.

Таблица 1. Факторы, связанные с назначением или отсутствием назначения препаратов
Характеристика тактики	Ингибиторы АПФ/БРА	β-блокаторы	АМКР
Отсутствие назначение	– Женский пол – ХПН – ФП – NYHA III—IV	– Более пожилой возраст – Бронхиальная астма/ХОБЛ – Более низкая ФВЛЖ – ФП	– Выходцы из Южной Америки – Пожилой возраст – ХПН
Назначение высоких доз	– Негроидная раса – Высокий уровень – САД – АГ	– Ожирение – Сахарный диабет	– Женский пол – АГ
Назначение низких доз	– Госпитализация по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес – Бронхиальная астма/ХОБЛ – NYHA III—IV	– Госпитализация по поводу утяжеления СН в течение предшествующих 12 мес – Бронхиальная астма/ХОБЛ	– ФП
Примечание. ХПН — хроническая почечная недостаточность; ФП — фибрилляция предсердий; ХПН — хроническая почечная недостаточность;  ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; САД — систолическое артериальное давление; АГ — артериальная гипертония; ФП — фибрилляция предсердий.

По данным многофакторного регрессионного анализа пожилой возраст, низкое систолическое АД, более выраженные клинические проявления ХСН (по данным оценки функционального класса по классификации NYHA) и хроническая почечная недостаточность , а также недавняя госпитализация по повожу утяжеления ХСН были связаны с меньшей вероятностью использованием препаратов, относящихся к указанным группах (таблица 1).

Частота назначения сакубитрила/валсартана при наличии показаний к его использованию достигала 12%. Отсутствие назначения сакубитрила/валсартана были связано с такими факторами, как пожилой возраст, принадлежность к выходцам из Южной Америки, хроническая болезнь почек и более высокая ФВЛЖ. Среди пациентов, применявших сакубитрил/валсартана, более высокое систолическое АД и артериальная гипертония были связаны с назначением более высоких доз препарата. Кроме того, такой препарат чаще назначали пациентам, имеющих постоянную, законченное среднее и высшим образованием и имеющим частные страховки.

Вывод

В ходе выполнения обсервационного исследования у амбулаторных больных с СНнФВ установлена невысокая частота применения рекомендуемых лекарственных средств, а также использование недостаточных доз.