Лечение пациентов с ХСН с сохраненной ФВЛЖ антагонистами альдостерона

19.10.2016

Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT)

Гипотеза исследования: У пациентов с диастолической ХСН в отличие от пациентов с систолической ХСН проведено гораздо меньше исследований, в том числе до настоящего времени не было данных об эффективности спиронолактона в лечение данной группы пациентов. Гипотеза исследования TOPCAT, что у пациентов с диастолической ХСН спиронолактон будет снижать риск госпитализации из-за ХСН и смерти.

Цель исследования: определить влияет ли применение спиронолактона на исходы пациентов с диастолической ХСН.

Двойное, слепое, рандомизированное исследование.

Первичные конечные точка сердечно-сосудистая (СС) смерть, успешная реанимация по поводу остановки сердца, госпитализация из-за ХСН.

Вторичные конечные точки: оценка безопасности, не фатальное СС событие, возникновение фибрилляции предсердий (СД), сахарный диабет, оценка качества жизни.

Методы: В исследование включались пациенты в возрасте > 50 лет, симптоматичная ХСН c ФВЛЖ > 45%. Так же для включения в протокол требовалось наличие одно из двух критериев: 1.Госпитализация из-за ХСН (подгруппа 1) или повышенный уровень BNP (> 100 пг/мл) или NTproBNP (≥ 360 пг/мл) (подгруппа 2). Пациенты были рандомизированы в каждой из подгрупп и наблюдались в течение 3.4 лет.

Результаты: В подгруппе I было 2480 пациентов, а в подгруппе II 965 пациентов. Средний возраст пациентов 68.6 ± 9.6 лет, 52% женщины, 63% ХСН II ФК по NYHA и 33% III ФК NYHA, средняя ФВЛЖ – 57%±7%. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 91%; ИБС 59%; ХПН 38%; мерцательная аритмия 35% и сахарный диабет 32%.

В таблице 1. Представлены основные результаты исследования. Как видно из таблицы спиронолактон не влиял на первичную конечную точку и на СС смерть, но достоверно уменьшал риск госпитализации из-за ХСН. При этом на фоне спиронолактона риск гиперкалиемии был выше на 9.6%, но при этом ниже риск гипокалиемии на 6.7% ниже (табл. 2). По другим побочным эффектам группы спиронолактона и плацебо достоверно не отличались.

В исследование TOPCAT еще до начала включения в протокол был запланирован отдельный анализ пациентов, включенных по данным клинических признаков (подгруппа 1) и включенных на основании повышения BNP/proBNP (подгруппа 2). (Pre-specified subgroup analyses) Этот анализ показал, что в подгруппе пациентов включенных по данным увеличения BNP/proPNP применение спиронолактона снижало риск первичной конечной точки в отличие от пациентов, включенных в исследование по клиническим признакам. (табл 3).

Таблица1. Результаты исследования

Конечные токи

Спиронолактон (%) n=1722

Плацебо (%) n=1723

HR (95% CI

P

Первичная к.т.

18.6%

20.4%

0.89 (0.77–1.04)

0.138

СС смертность

9.3%

10.2%

0.90 (0.73–1.12)

0.354

Предотвращенная остановка сердца

<1.0%

<1.0%

0.60 (0.14–2.50)

0.482

Госпитализация из-за ХСН

12.0%

14.2%

0.83 (0.69–0.99)

0.042


Таблица 2. Риск гиперкалиемии и гипокалиемии

Конечные точки

Спиронолактон n=1722 (%)

Плацебо, n=1723 (%)

p

Гиперкалиемия >5.5 ммоль/л

18.7%

9.1%

<0.001

Гипокалиемия <3.5 ммоль/л

16.2%

22.9%

<0.001


Таблица 3. Анализ конечных точек в подгруппах

Конечные точки

Спиронолактон n=1722 (%)

Плацебо, n=1723 (%)

p

Подгруппа 1 (включение по клиническим признакам)

19.6% (242/1232)

19.1 % (235/1232)

0.923

Подгруппа 2(включение по уровню BNP/proBNP)

15.9% (78/490)

23,6% (116/491)

0.003


Примечание:

Интересные данные были получены при проведении post hoc анализа (ретроспективный анализ, проведенный после получения основных результатов исследования) по эффекту спиронолактона в зависимости от страны включения. Так в США, Канаде, Бразилии, Аргентине (51% включенных пациентов) наступление первичной конечной точки достоверно реже происходило в группе спиронолактона (относительный риск (ОР) 0.82 (95% ДИ 0.69-0.98)) в то время, как в России и Грузии (49% пациентов) не было достоверной разницы в наступление первичной конечной точки. (ОР 1.10 (95% ДИ 0.79—1.51). Более того в зависимости от региона включения значимо отличалась вероятность наступления первичной конечной точки в группах контроля так в Северной и Южной Америке такая вероятность составляла 31.8%, а в России и Грузии 8.4%. Результаты этого posthoc анализа требуют дальнейшего изучения.

P.S. Количество включенных пациентов по странам: США 1151, Россия 1066, Грузия 612, Канада 326, Бразилия 167, Аргентина 123.

Ссылка: http://www.medscape.com/viewarticle/814622