Новости конгресса американского колледжа кардиологов 2013 (ACC 2013)

19.10.2016

Среди многочисленных работ, доложенных на ACC, хотелось бы отметить два исследования по устройствам для закрытия ушка левого предсердия (PROTECT-AF и PREVAIL), показывающих перспективность этого метода лечения; исследования по закрытию овального окна (The PC Trial и RESPECT trial), отрицательный результат которых ставит вопрос о целесообразности применения этого метода лечения в профилактике повторных инсультов у пациентов с криптогенным инсультом в анамнезе и наличием открытого овального окна. Важными для России являются результаты исследований по реперфузионной терапии тенектеплазой у пациентов с ОИМ (STREAM), так как еще раз подтверждает эффективность догоспитального и раннего госпитального тромболизиса при невозможности проведения ТБКА в ранние сроки ОИМ, а также исследование по применению тенектеплазы у пациентов с ТЭЛА средней тяжести (PEITHO), которое показывает что польза от применения тромболитика примерно равна увеличению риска кровотечения тромболитической терапии у этих больных. Также важными были: новые данные о применении транскатетерной имплантации аортального клапана(PARTNER A) и денервации почечных артерий, исследование с применением силденафила у пациентов с ХСН с сохранной систолической функцией (RELAX)

Исследования по использованию устройств для закрытия ушка левого предсердия

Устройства для закрытия ушка левого предсердия позиционируются, как альтернатива применению варфарина у пациентов с мерцательной аритмией. Концепция применения основана на том, что большинство тромбов образуется в ушке левого предсердия, поэтому можно предположить, что его закрытие приведет к значимому снижению риска инсульта.

PROTECT-AF (название устройства: Watchman)

Доложены результаты длительного наблюдения за пациентами, участвовавшими в исследовании PROTECT.

Основная часть исследование PROTECT AF показала, что у пациентов, которые вошли в группу закрытия ушка ЛП наблюдается меньшее количество геморрагических инсультов при одинаковом общем количестве инсультов и одинаковом риске смерти в сравнение с пациентами, принимающими варфарин. Но нужно учитывать, что у 13% пациентов группы закрытия ушка ЛП не удалось отменить варфарин.

В исследование участвовали пациенты с мерцательной аритмией и CHADS2 1-2 балла.

Результаты длительного наблюдения.

В пролонгированной фазе исследования проследили судьбу 800 пациентов, включенных в исследование PROTECT AF. Среднее время наблюдения составило 45 месяцев.

Относительный риск комбинированной конечной точки (Инсульт, системная эмболия, СС смерть или необъяснимая смерть) был одинаковым в группе Watchman и варфарина, но отмечалось снижение общей, сердечно-сосудистой смерти и риска геморрагического инсульта в группе WATCHMAN.

Ссылка: http://www.theheart.org/article/1538469.do

PREVAIL (название устройства: Watchman)

Новое исследование по эффективности и безопасности устройства WATCHMAN у пациентов с высоким риском по шкале CHADS2 (среднее значение 2.6)

Участвовало 407 пациентов в 41 центре (рандомизация 2:1 устройство: контроль)

Имплантация устройств была успешной у 95,1% пациентов (для сравнения - в PROTECT у 91%)

Главная конечная точка безопасности — острое (первые 7 дней) возникновение, ишемического инсульта, системной эмболии, смерти, осложнения в результате операции (операционного осложнения) или осложнения, связанного с имплантированным устройством, потребовавшее сердечно-сосудистого или эндоваскулярного вмешательства, возникло у 6 из 269 пациентов (2.2%) с имплантированными устройствами.

Вторая точка безопасности (перфорация, тампонада, ишемический инсульт, эмболия устройства, и другие сосудистые осложнения возникли у 4,4% пациентов. (в PROTECT показатель был 8,7%)

Перфорация сердца, потребовавшая операции, возникла у 0.4% (в PROTECT 1.6%).

Первичная конечная точка эффективности – комбинация инсульта, системной эмболии, сердечно-сосудистой и смерти с непонятной причиной не достигла критериев “не хужести” (non-inferiority).

Вторичная точка эффективности – “ишемический инсульт, системную эмболию, возникшую после первой недели наблюдения” достигла критериев non-inferiority (не хужести)

Примечание:

  1. В настоящее время только небольшая часть пациентов наблюдалась 18 месяцев (58 устройств и 30 контроль).
  2. Несмотря на высокий риск по шкале CHADS2 пациентов (2.6), включенных в контрольную группу, было зарегистрировано меньшее количество инсультов, чем у пациентов с таким же риском по шкале CHADS2, включенных в другие исследования.
  3. В ходе исследования менялись конечные точки.
  4. На ACC по ряду причин были доложены не все данные так, что сохраняется много вопросов по этому исследованию.

Ссылки http://www.theheart.org/article/1515107.do

http://www.forbes.com/sites/larryhusten/2013/03/09/following-an-embargo-break-prevail-trial-wont-be-presented-at-acc/

Закрытие овального окна у пациентов, перенесших криптогенный инсульт

Криптогенный инсульт у пациентов с наличием открытого овального окна связывают с эмболией из вен нижних конечностей в головной мозг. Ранее выдвигалась гипотеза, что его закрытие снизит риск повторного инсульта у таких пациентов.

The PC Trial

В исследование участвовало 414 пациентов, с наличием открытого овального окна и криптогенным инсультом/ТИА/периферической эмболии в анамнезе, которые были рандомизированы в группу медикаментозной терапии и группу постановки устройства для закрытия (окклюдера). Время дальнейшего наблюдения 4 года.

У 7 пациентов (3.4%) группы окклюдера и 11 пациентов медикаментозной терапии (5.2%) наступила комбинированная конечная точка “нефатальный инсульт, ТИА, или эмболию в периферические сосуды”, однако изменения были недостоверны. (р=0.34).

Нефатальный инсульт был у 1(0.5%) в группе окклюдера и у 5(2.4%) в группе медикаментозного лечения. (р=0.14).

Ссылка: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211716#t=articleBackground

RESPECT trial (Recurrent Stroke Comparing PFO Closure to Established Current Standard of Care Treatment)

Рандомизировано 980 пациентов с наличием открытого овального окна и криптогенного инсульта в анамнезе, время наблюдения 2.2 года; Первичная конечная точка смерть или повторный инсульт.

Повторный инсульт возник у 9 пациентов группы окклюдера и у 16 пациентов в группе мед лечения. (p = 0.157). Но из 9 инсультов в группе пациентов, рандомизированных в группу окклюдера, 3 инсульта возникло до имплантации и при расчете количества инсультов as-treated analysis (разделение по группам в зависимости, какое лечение было в момент наступления события) снижение относительного риска инсульта в группе окклюдера достигло статистической значимости (72.7%; р=.007)

Ссылка: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1301440#t=articleBackground

http://www.medscape.com/viewarticle/776906

STREAM(Strategic Reperfusion (With Tenecteplase and Antithrombotic Treatment) Early After Myocardial Infarction)

Исследование по применению тромболизиса (тенектеплазы) у пациентов ОИМ.

Стоит отметить достаточно интересный дизайн исследования: пациентов, у которых симптомы появились в течение трех часов до контакта с медслужбой и при невозможности выполнения ТБКА в течение часа после контакта с медслужбой, рандомизировали в группу пациентов с ТБКА и догоспитального или раннего госпитального тромболизиса + ТБКА при необходимости (отсутствие признаков реперфузии).

Результаты: Риск смерти был одинаков в двух группах, риск мозгового кровотечения выше в группе тромболизиса. У 2/3 части пациентов в группе тромболизиса отпала необходимость в срочной ТБКА..

Примечание: риск геморрагического кровотечения был выше у первых включенных пациентов, в последующем была дана рекомендация вводить ½ дозы тенектеплазы у пациентов старше 75 лет, после чего риск геморрагического кровотечения сравнялся в группах пациентов тромболизиса и ТБКА.

Ссылка: Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013; DOI:10.1056/NEJMoa1301092.

PEITHO (pulmonary embolism thrombolysis study)

Добавление тенектеплазы к стандартному лечению гепарином у пациентов с ТЭЛА и клиническими проявлениями средней тяжести снижает риск комбинированной точки “смерть или гемодинамический коллапс в течение первых 7 дней”, но при этом повышается риск геморрагического инсульта.

Первичная точка была 2.6% в группе лечения (тенектеплазы + гепарин) и 5.6% в группе плацебо (гепарин). (p < 0.015) снижение относительного риска на 56%, но риск “больших” кровотечений был 6.3% в группе лечения и 1.5% в группе плацебо. (p<0.001). При этом в группе тенектеплазы было 10 геморрагических инсультов, а в группе плацебо 1 геморрагический инсульт.

На ACC 2013 года были доложены только данные о первых 7 днях, результаты двухлетнего наблюдения за пациентами, включенными в исследование, будет доложено через год.

Примечание:

  1. Пациенты c клиническими проявлениями средней тяжести – пациенты с нормальным АД, но признаками дисфункции ПЖ по данным КТ или ЭХОкг. У таких пациентов повышен риск смерти и гемодинамического коллапса, но ранее не была доказана эффективность применения тромболитиков.
  2. Эффективность тромболитика и риск кровотечений был связан с возрастом пациентов. Так у пациентов моложе 75 лет первичная конечная точка снижалась на 67%, а риск геморрагического инсульта был 1.1%, а у пациентов старше 75 лет первичная конечная точка снижалась на 37%, а риск геморрагического инсульта был 2%.

Ссылка: http://www.theheart.org/article/1517447.do


PARTNER A (Placement of AoRTic TraNscathetER" Valves Trial) результаты 3-х летнего наблюдения.

Суть исследования: Сравнение замены аортального клапана во время открытой операции на сердце с транскатетерной имплантацией аортального клапана (ТИАК) у пациентов высокого риска с тяжелым аортальным стенозом.

По данным первого года наблюдения за пациентами (основная часть исследования PARTNER A) риск смерти был одинаков в двух группах пациентов, но риск инсульта и ТИА был выше в группе ТИАК.

Во время ACC 2013 были доложены результаты 3х летнего наблюдения, показавшие, что количество инсультов и смертей в группах ТИАК и открытой операции сравнялись через 3 года.

п.с. Исследование показало высокий риск смерти этой тяжелой когорты пациентов (2 из 5 пациентов умерли в ходе наблюдения).

Ссылка: http://www.theheart.org/article/1517193.do

Денервация почечных артерий

Небольшое исследование, доложенное на ACC показало, что денервация почечных артерий не только снижает АД и уменьшает ЧСС, но еще уменьшает количество желудочковых нарушений ритма сердца.

В исследование было включено 14 пациентов со средним количеством гипотензивных препаратов 4.5. ХМЭКГ показал значимое снижение количество ЖЭС и НЖЭС через месяц после денервации почечных артерий.

Результаты

Параметр

Исходно

Через месяц после денервации

p

ЖЭС/ч

2.23

0.39

0.02

НЖЭС/ч

1.62

0.72

0.04

Офисное измерение АД




Систолическое АД (mm Hg)

179.4

141.4

<0.001

Диастолическое АД (mm Hg)

95.0

80.9

0.003

ЧСС

75.8

68.7

0.047

Среднее АД по данным СМАД 2




Систолическое АД (mm Hg)

151.7

133.7

<0.001

Диастолическое АД (mm Hg)

85.9

76.4

0.001

ЧСС

72.1

66.6

0.026


ЖЭС – желудочковая экстрасистолия

НЖЭС – наджелудочковая экстрасистолия

5 из 14 пациентов имели сложные нарушения ритма: у четверых парные ЖЭС, у одного неустойчивые пробежки ЖТ. Только у двоих из пяти сохранялись эти нарушения через месяц после лечения. Предполагается, что снижение количества желудочковых нарушений ритма сердца связано со снижением активности симпатической нервной системы после РЧА почечных вен.

Так же до денервации эпизоды мерцательной аритмии были у 5 пациентов, а после денервации только у двух.

Важно, что по данным исследования не отмечалось связи между снижением АД и уменьшением количество желудочковых нарушений ритма сердца.

Off-pump/on-pump CABG – АКШ на работающем сердце и АКШ с АИК :

Долгое время считалось, что АКШ на работающем сердце приводит к меньшему числу неврологических нарушений.

Анализ двух проведенных исследований GOPCABE(2539 пац) и CORONARY (4752 пац) не обнаружили разницы в исходах между АКШ с АИК и АКШ на работающем сердце у пациентов высокого риска. В то время, как небольшое исследование PRAGUE-6(200 пац) показало снижение первичной конечной точки (смерть, ОИМ, инсульт, новая почечная недостаточность потребовавшая диализа) у пациентов с АКШ без АИК.

Ссылка: http://www.theheart.org/article/1517501.do

RELAX (Evaluating the Effectiveness of Sildenafil at Improving Health Outcomes and Exercise Ability in People With Diastolic Heart Failure):

В исследование оценивалась эффективность силденафила при лечение диастолической дисфункции у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ.

Результат: препарат не эффективен в лечение этой группы пациентов.

Ссылка: Redfield MM, Chen HH, Borlaug BA, et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: A randomized clinical trial. JAMA 2013; DOI:10.1001/jama.2013.2024.

MASS COMM:

В исследование сравнили исходы 2774 пациентов, которым плановая ТБКА (трансбаллонная ангиопластика коронарных артерий) была выполнена в больницах без отделений сердечно-сосудистой хирургии и 917 пациентов, которым ТБКА была выполнена в больницах с отделениями сердечно-сосудистой хирургии.

Результат: Было подтверждено, что плановую ТБКА безопасно проводить в больнице без отделений сердечно-сосудистой хирургии.

Примечание: По правилам исследования больницы без отделений сердечно-сосудистой хирургии должны были иметь круглосуточную возможность перевода пациента в больницу с отделением сердечно-сосудистой хирургии (причем перевод должен был занимать не больше 60 минут).