Новые рекомендации по артериальной гипертонии

19.10.2016

В новые европейские рекомендации по Диагностике и Лечению Артериальной Гипертензии 2013 года, были внесены коррективы и дополнения, касающиеся эпидемиологии АГ, усиления роли измерения АД в домашних условиях и СМАД, прогностической значимости гипертонии «белого халата», маскированной АГ и ночной гипертензии. Также произошел пересмотр стратификации суммарного сердечно-сосудистого риска и отдельно была отмечена прогностическая значимости бессимптомного поражения органов мишеней (ПОМ). В рекомендациях был представлен алгоритм принятия решения о начале лекарственной терапии, пересмотрены целевые уровни АД и представлены алгоритмы их достижения, как при помощи монотерапии, так и с использованием комбинированного лекарственного лечения. Также обращает на себя внимание пересмотр некоторых позиций в отношении лечения АГ у отдельных категорий больных, а также в лечении резистентной АГ. По сравнению с предыдущими рекомендациями, в таблице стратификации риска разделены графы ≥3 ФР и отдельно выделены ПОМ, Хроническая болезнь почек (ХБП) 3 стадии или сахарный диабет (СД) и строка сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ХБП ≥4 стадии или СД с ПОМ или ФР, нет графы с нормальным уровнем АД, рассматривается только высокое нормальное АД, изменены категории определения риска в этих группах (рис. 1).

Комментарий: ФР – фактор риска. СД – сахарный диабет, ХБП – хроническая болезнь почек (cм. приложение), ПОМ - поражение органов мишеней


В новых рекомендациях верхней границей нормы для всех пациентов является систолическое артериальное давление (САД) < 140 мм.рт.ст и диастолическое артериальное давление (ДАД) < 90 мм.рт.ст. для всех пациентов, кроме больных с сахарным диабетом (СД) для которых рекомендуемая норма ДАД < 85 мм.рт.ст. Граница ДАД для пациентов с СД требует уточнения, так как по данным субанализа исследования HOT (Hypertension Optimal Treatment) [1] было показано, что у пациентов с СД снижение ДАД с 90 мм.рт.ст. до 80 мм.рт.ст. уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений в два раза, а сравнение группы пациентов с целевым значением 85 мм.рт.ст и 80 мм.рт.ст. было обнаружено статически достоверное уменьшение сердечно-сосудистой смертности в группы с целевым ДАД 80 мм.рт.ст. (относительный риск 3.0 доверительный интервал 1.29-7.13). Является ли субанализ достаточным основанием для более низкого целевого значения АД у пациентов с СД вопрос спорный. Необходимы новые исследования в этой области.

В новых рекомендациях указано, что у пожилых пациентов, при исходном уровне САД ≥160 мм рт.ст. можно поддерживать уровень САД в пределах 140-150 мм рт.ст, а не проводить его снижение ниже 140/90. Последнее утверждение основано на данных двух японских исследований [2,3], не обнаруживших разницы в исходах при снижение САД до 136 и 137 с цифр 145 и 142 мм рт.ст соответственно. Результаты еще одного исследования FEVER (Felodipine Event Reduction) [4], где анализ включенных подгрупп пожилых пациентов показал, что риск сердечно-сосудистых осложнений уменьшается при снижении САД с 145 мм рт.ст. до целевых цифр. (менее 140 мм рт.ст.).

У пациентов с избыточной массой тела рекомендовано снижение индекса массы тела (ИМТ) ниже 25 кг/м2 при этом окружность живота должна быть менее 102 см у мужчин и 88 см у женщин. В тексте рекомендаций говорится о неоднозначности выбора целевого показателя индекса массы тела. Так, по данным мета-анализа проспективных исследований 2009 года, в котором участвовало 900 000 человек было показано, что оптимальным индексом массы являются значения 22,3-25 кг/м2 [5], в то время как по данным метанализа 2013 года, включившим данные 2.88 миллиона пациентов [6], минимальная смертность была у пациентов с ИМТ 25-30 кг/м2. В рекомендациях указано о важности соблюдения диеты, употребление достаточном количестве овощей и фруктов (не менее 300-400г), регулярной аэробной гимнастикой и важности снижения веса у пациентов с индексом выше 25 кг/м2.

Что касается антигипертензивной терапии, то начинать лечение можно любым из 5 классов препаратов (диуретики (тиазидные, хлорталидон, индапамид), БАБ, антагонисты кальция, иАПФ, АРА), при этом в тексте есть таблицы с советами по выбору и противопоказаниями к назначению каждой из групп препаратов (стр 32, табл. 14 и 15). В случае умеренного повышения АД и низкого/среднего риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) рекомендовано начитать с монотерапии, а при значимом повышение АД и высоком риске ССО - с комбинации препаратов. Допускаются любые комбинации препаратов, кроме сочетания АРА + иАПФ (класс III). При этом предпочтительными комбинациями являются: иАПФ/АРА и диуретик, иАПФ/АРА и кальциевые антагонисты, кальциевые антагонисты и диуретики. Совместное использование диуретика и бета-блокатора в рекомендациях является возможным при соблюдении определенных условий (назначение бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения, небиволола, карведилола в сочетании с низкими дозами гидрохлортиазида или индапамида, избегать назначения у пациентов с СД и МС).

В рекомендациях особо отмечается важное значение роли измерения АД в домашних условиях и СМАД и появилась таблица с рекомендациями о проведении скрининга бессимптомного поражения органов мишеней.

Что касается домашнего измерения АД, то оно позволяет проанализировать АД в течение длительного времени в привычных для пациента условиях. Очень важно, чтобы пациент или его родственники были обучены правилам измерения АД, прибор для измерения был откалиброван, размер манжетки правильно подобран. В настоящее время не рекомендуется использовать аппараты для измерения АД на запястье за исключением тучных пациентов у которых сложно подобрать манжетку на плечо. Стоит отметить, что цифры измерения АД в домашних условиях лучше коррелируют с риском развития ПОМ в частности гипертрофией ЛЖ и прогнозом пациентов.

Что касается суточного монитора АД (СМАД) он позволяет определить суточную вариабельность АД и определить наличие или отсутствие ночного снижения АД. Пациенты не отмечающие снижение АД в ночные часы называются - нондиперы. Основными причинами для отсутствие снижения АД являются синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), ожирение, большое количество соли в диете, диабетическая нефропатия, ХБП, пожилой возраст, ортостатическая гипотензия и нарушение автономной регуляции. Правда надо учитывать, что эффект снижения АД в ночное время имеет не 100% воспроизводимость. (7) к примеру нарушение сна может привести к отсутствию снижения АД в ночное время. По данным исследований цифры АД получение по данным СМАД в большей степени коррелируют с прогнозом пациентов (риск смерти, инсульта и других ССЗ), чем измерения на приеме у врача. Более того измерение АД в ночное время имеет максимальную корреляцию с прогнозом пациентов.

Нормы АД по данным измерений на приеме у врача, СМАД и домашнего измерения АД несколько отличаются. (табл. 1)

Таблица 1. Нормы АД

Категория

САД

и/или

ДАД

На приеме у врача

>140

и/или

>90

СМАД




Дневное АД

>135


>85

Ночное АД

>120


>70

24 часа

>130


>80

Домашнее измерение АД

>135


>85


Что касается пациентов с резистентной гипертензией, то впервые в рекомендациях разрешено использовать денервацию почечных артерий и стимуляцию барорецепторов в лечении таких пациентов (класс доказанности IIb). При этом использовать их можно у пациентов с истинной резистентной гипертонией и САД > 160 мм.рт.ст., ДАД > 110 мм рт.ст. на фоне приема 3х и более препаратов, подтверждённой по данным СМАД и проводить такие процедуры следует только в специализированных центрах.

Ссылка: http://www.circ.ahajournals.org/content/115/21/2761.full

Reference:

1. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13; 351(9118):1755-62.

2. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008; 31:2115–2127.

3. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, Imai Y, Kikuchi K, Ito S, Eto T, Kimura G, Imaizumi T, Takishita S, Ueshima H. Targe blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study. Hypertension 2010; 56:196–202.

4. Zhang Y, Zhang X, Liu L, Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target, 140 mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial. Eur Heart J 2011; 32:1500–1508

5. Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28; 373(9669):1083-96.

6. Flegal KM, Kit BK, Orpana H, Graubard BI Association of all-cause mortality with overweight and obesity using standard body mass index categories: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Jan 2; 309(1):71-82

7. Mancia G. Short- and long-term blood pressure variability: present and future. Hypertension 2012; 60:512–517.

Приложение

Классификация Хронической болезни почек

cтадия

описание

СКФ, мл/мин

1

Признаки нефропатии, нормальная СКФ

> 90

2

Признаки нефропатии, легкое снижение СКФ

60 – 89

Умеренное снижение СКФ

45 – 59

Выраженное снижение СКФ

30 – 44

4

Тяжелое снижение СКФ

15 – 29

5

Терминальная хроническая почечная недостаточность

< 15


Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Подготовлено: Мареев Ю., Кириллова М.