и контроля для пациентов с сердечной недостаточностью позволяют значимо снизить частоту повторных госпитализаций
Система здравоохранения США является одной из самых дорогих в мире , Общие расходы на здравоохранение в США в 2010 г. составили 17,6 % ВВП, или 8233 $) на душу населения. При этом более 1% всех расходов приходится на расходы, связанные с лечением сердечной недостаточности (1). В свою очередь в структуре затрат на лечение сердечной недостаточности ведущее место занимают расходы, связанные с частыми повторными госпитализациями этих пациентов. Реформа здравоохранения США предполагает снижение затрат, связанных с госпитализацией на 500 миллиардов долларов в год ежегодно начиная с 2010 года и в течение последующих 10 лет(2). В связи с этим программы, направленные на снижение затрат в области лечения сердечной недостаточности и снижения количества и продолжительности госпитализаций, привлекают повышенное внимание как исследователей так «плательшиков» (государство и страховые компании)
В 2008, Медицинский центр Калифорнийского Университета (University of California, San Francisco (UCSF) Medical Center) приступил к реализации программы по снижению повторных госпитализаций у пожилых пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. С помощью руководства медицинского центра и мультидисциплинарной команды, работающей с пациентами, координаторы проекта создали расширенную программу обучения и последующего наблюдения за пациентами до и после выписки из стационара. Целью программы являлось обеспечение преемственности в лечебных мероприятиях и уходе за пациентами во время стационарного лечения и после выписки. В результате, в течение 2 лет проведения программы, частота повторных госпитализаций в течение первого месяца в связи со всеми случаями ,связанными с сердечной недостаточностью снизилась на 46% и на 35% снизилось количество госпитализаций в течение 90 дней после выписки из стационара. (3)
Исследование началось в 2008 году, благодаря финансированию Фонда Гордона и Бетти Мур (Gordon and Betty Moore Foundation), в программе использовалась методика, созданная в результате проведения Инициативы по оптимизации ухода за больными во время госпитализации (Transforming Care at the Bedside Initiative)4 Института по улучшению качества медицинского обслуживания (Institute for Healthcare Improvement http://www.ihi.org ). Исследователи тщательно адаптировали результаты и методики коллег из Института по улучшению качества медицинского обслуживания и создали систему максимальной преемственности между госпитальным ведением пациента и его последующим наблюдением амбулаторно. В данной программе исследователи UCSF выделили четыре компонента, на которых сосредоточили свое внимание:
1. Определение потребностей пациента после выписки
Медицинские сестры участвовали в определении индивидуальных потребностей пациентов в реабилитации, лечении, обслуживании на дому , консультации диетолога, участии социальной службы или психологической поддержки. Для уточнения индивидуальных потребностей пациентов, медсестры отслеживали 5 основных факторов риска:
- был ли у пациента врач первичной медицинской помощи;
- принимал ли пациент 10 или более препаратов;
- были ли у пациента поддержка и уход дома;
- насколько хорошо пациент разбирался в вопросах здоровья и его охраны;
- помещали ли пациента в больницу за последние шесть месяцев.
2. Усовершенствование процессов обучения во время пребывания в госпитале
Исследователи работали над созданием новых механизмов, которые бы повысили информированность по вопросам здоровья и его охраны и помогли бы пациентам распознать ухудшение своего состояния, прежде чем потребуется неотложная медицинская помощь. Изначально, этот процесс включал в себя создание пособий на нескольких языках и использование формулировок, которые пациенты лучше понимали и запоминали. Пациенты госпиталя имели возможность получать информацию, как на групповых, так и на индивидуальных занятиях не только для пациентов, но и для членов их семей. Исследователи пришли к выводу, что, многократные короткие обучающие занятия во время пребывания пациента в больнице предотвращают перегрузку информацией и способствуют лучшему усвоению информации.
Было выделено четыре главных направления обучения:
- Применение диуретических средств
- Ограничение потребления соли
- Наблюдение и сообщение о наборе массы тела
- Самодиагностика и распознавание необходимости сообщить врачу об ухудшении состояния
3. Последующий уход в период восстановления
Во время исследования стало очевидно, что многие пациенты не понимали значения и серьезности диагноза сердечной недостаточности; поэтому необходимо было подчеркнуть важность последующего ухода. Персонал работал над тем, чтобы составить график последующих посещений терапевта, прежде чем пациента выпишут из больницы, что часто было связано с улучшением отношений с основным лечащим врачом того округа, в котором проживал пациент. Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF) также работал над улучшением последующего ухода за пациентами с высокой степенью риска посредством посещений кардиологов, основных лечащих врачей и практикующих медсестер, которые смогли бы разъяснить указания по поводу приема лекарственных препаратов, оценить знания пациента, а также предоставить больше информации в случае необходимости. Персонал также обзванивал пациентов в течение 7 дней после выписки для проверки и затем снова через две недели для закрепления изучаемого материала.
4. Коммуникация, связанная с возвращением пациента в семью
Заключительный компонент программы включал в себя более тесное общение с членами семьи и людьми, осуществляющими уход за больными в период восстановления, и создание единообразной стандартной процедуры коммуникации, связанной с вопросами ухода. Исследователи обнаружили, что основное беспокойство, связанное с уходом в период восстановления, касалось согласования процесса лечения, и они пришли к выводу, что отправка электронных сообщений является эффективным способом взаимно-согласованного ухода за пациентами, распределенного между лицами, осуществляющими уход, и стационарами.
Исследователи ставили цель 30% снижения количества госпитализаций в первый месяц. Однако в результате проведения программы количество повторных госпитализаций в течение первого месяца после выписки удалось снизить на 46 %. Также было достигнуто сокращение на 35 % всех случаев повторной госпитализации в результате сердечной недостаточности, возникшей по всем причинам, за 90-дневный период. Сейчас Калифорнийский университет в Сан-Франциско (UCSF) занимается расширением своей программы, чтобы охватить всех взрослых пациентов, страдающих сердечной недостаточностью.
Литература
1. http://www.kff.org/insurance/upload/7670-03.pdf
2. http://www.cdc.gov/dhdsp/data_statistics/fact_sheets/docs/fs_heart_failure.pdf
4. http://www.ihi.org/offerings/Initiatives/PastStrategicInitiatives/TCAB/Pages/default.aspx
Руководитель образовательных и международных проектов ОССН
Беграмбекова Ю.Л.