American college cardiology foundation (ACCF) and American heart association (AHA)

Хотелось бы выделить 3 изменения в новых рекомендациях.

1. Подробно описаны причины возникновения ХСН не ишемической этиологии.

В первую очередь говорится о важности разделения между ХСН, вызванной гемодинамическими причинами (клапанные пороки и гипертоническая болезнь), ДКМП и кардиомиопатиями, вызванными другими факторами. При постановке диагноза ДКМП отдельно оговаривается возможность проведения (may be considered) генетического скрининга у пациентов с семейной формой ДКМП. При идиопатической ДКМП генетический скрининг не рекомендован, кроме случаев выраженного поражения проводящей системы сердца и семейного анамнеза внезапной сердечно-сосудистой смерти (ВСС). В рекомендациях перечислен обширный список кардиомиопатий, вызванных другими причинами: эндокринологические и метаболические – ожирение, диабет; заболевание щитовидной железы; нарушение баланса гормона роста; токсические – алкоголь, кокаин; кардиомиопатия, вызванная противораковыми препаратами; кардиомиопатии, вызванные другими веществами; кардиомиопатия индуцированная кардиомиопатия тахикардией; миокардиты и кардиомиопатии, вызванные воспалением - СПИД, болезнь Чагаса; кардимиопатии, вызванные воспалением не инфекционной природы – аутоиммунный миокардит; заболевание соединительной ткани и ревматические заболевания; кардимиопатия беременных; кардиомиопатия, вызванная накоплением железа; амилоидоз сердца; саркоидоз сердца; синдром такацубо. Важность выявления этиологии кардиомиопатии связано с разными подходами к лечению/устранению этиологического фактора и возможностью полного излечения и/или стойкой ремиссии при этиотропной терапии ряда кардиомиопатий.

2. В рекомендациях несколько изменены стратегии лечения пациентов.

1. Введено понятие терапия, основанная на рекомендациях (guideline-directed medical therapу (GDMT)) для пациентов со сниженной ФВЛЖ, в которую включены препараты, имеющие первый класс показаний при сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) при непереносимости иАПФ, бета-блокаторы (БАБ), а так же у части пациентов антагонисты минералокортикоидых рецепторов (АМКР) (пациенты с ФВЛЖ < 35%, II-IVфк), сочетание гидралазина и нитратов (у афроамериканцев со сниженной ФВЛЖ, III-IV ФК) и диуретики.
2. Использование спиронолактона теперь рекомендовано не только у пациентов III-IV фк и ФВЛЖ < 35%, но и IIфк и ФВЛЖ < 35%. АМКР при II ФК следует назначать в случае наличия у пациента сердечно-сосудистых (CC) госпитализации или повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида при удовлетворительной функции почек (креатинин < 221 мкмоль/л у мужчин и < 176,8 мкмоль/л у женщин, или скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1.73 м2) и уровне калия менее 5 ммоль/л. Эта рекомендация основана на данных исследования EMPHASIS-HF показавшего, что применение АМКР эплеренона у пациентов с ФВЛЖ < 35% и IIФК по NYHA снижает риск комбинированной конечной точки (СС смерть и госпитализация из-за ХСН) на 37% в сравнение с плацебо. Следует отметить, что в рекомендациях так же осталось назначение антагонистов альдостерона у пациентов, перенесших ОИМ, имеющих ФВЛЖ < 40% и симптомы ХСН и/или сахарный диабет (1 класс показаний, уровень доказанности B).
3. В рекомендации по применению СРТ были внесены следующие изменения.
   
   У пациентов с синусовым ритмом
   Абсолютным (I класс) показаниями к СРТ являются ФВЛЖ < 35%, БЛНПГ с QRS > 150 мс, II-IVфк. Пациенты с БЛНПГ, но QRS 120-149мс и ФК II-IV и пациенты без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК III-IV имеют IIа класс показаний. Применение СРТ у пациентов без БЛНПГ и QRS 120-149 мс допустимо только у пациентов III-IV ФК (класс показаний IIb, уровень доказанности B). Так же применение СРТ может быть рассмотрено у пациентов без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК II(IIb B) и у пациентов I ФК допускается использование СРТ при ФВЛЖ < 30%, БЛНПГ, QRS > 150мс и ишемической этиологии ХСН. (IIb C). Изменения в рекомендациях связано с данными последних мета-анализов, показавших, что СРТ оказывает максимальный эффект у пациентов с БЛНПГ и QRS > 150мс, меньший эффект при БЛНПГ и QRS 120-149 мс, а эффективность СРТ у пациентов без БЛНПГ ставится под сомнение. Подробней о данных мета-анализов можно ознакомится на нашем сайте: http://medic.ossn.ru/news/11/4718/
   
   У пациентов с постоянной формой мерцательной аритмией
   применение СРТ должно быть рассмотрено (IIa) у пациентов с ФВЛЖ < 35% и соответствующие следующим критериям: 1) у пациента есть показания к ЭКС или пациент соответствует другим критериям для имплантации СРТ, 2) Пациенту проведена РЧА АВ узла или за счет фармакологического контроля ЧСС достигнут высокий (близкий к 100%) процент стимуляции.
   
   
4. Изменены рекомендации по ограничению количества соли в диете. Если в рекомендациях 2010 года говорилось об ограничении количества соли у всех пациентов, то сейчас ограничение соли может быть рассмотрено у пациентов с симптоматической ХСН, с целью снижения симптомов ХСН (Класс показании IIa, уровень доказанности C) . Следует отметить, что ограничение количества соли является достаточно спорным и обсуждаемым вопросом.


5. В рекомендациях говорится, что пациентам с ХСН II- IV ФК не зависимо от ФВЛЖ целесообразно принимать полиненасышенные жирные кислоты с целью уменьшения риска смерти и госпитализации из-за ХСН (Класс 2а, уровень доказанности B). Последнее основано на данных исследования GISSI-HF, в котором участвовало 6,975 пациентов II–IV ФК по NYHA, группа лечения получала дополнительно к стандартной терапии полиненасыщенные жирные кислоты, группа контроля - плацебо. Исследование показало, что риск общей смерти достоверно снизился на 1.8% (риск смерти в группе контроля был 29%, а в группе лечения 27%, скорректированный относительный риск (ОР) 0·91 [95·5% ДИ 0·833–0·998], p=0·041). Следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ХСН значение полиненасыщенных кислот ниже (Класс 2b, уровень доказанности B). Дело в том, что в исследование GISSI-HF статистическая значимость появилась после коррекции полученного результата с учетом различий в исходных показателях между группами. Так же следует учитывать, что если анализировать скорректированный доверительный интервал (95% ДИ) получится, что потенциальное снижение риска смерти было незначительным от 0.3% до 3.9%.

3. В рекомендациях введен специальный раздел, в котором обсуждаются стратегии уменьшения количества повторных госпитализаций

В этом разделе говорится о важности соблюдения преемственности лечения между стационаром и амбулаторным ведением, как можно более раннем назначением терапии и при необходимости титровании препаратов, а так же контроле диуреза, веса, функции почек и электролитов в амбулаторных условиях. Говорится о важности программ по обучению пациентов. Следует так же отметить, что в этом разделе рекомендуется проведение контрольных визитов на 7 и 14 день после выписки. Дело в том, что в США практикуется короткие госпитализации(4-5дней), а по данным исследования ASCEND-HF в странах с большим сроком госпитализации процент повторных госпитализации ниже. При этом самые долгие госпитализации были в России, где отмечался самый низкий процент повторных госпитализации. Так же есть данные, что проведение контрольного осмотра после госпитализации уменьшает риск повторной 30дневной госпитализации. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010; 303:1716-1722